BSC-congresverslag - sessie 4

Tijdens het BSC-congres werd een sessie over hart- en vaatziekten en diabetes gegeven, met als moderatoren Agnès Pasquet van het UCL Saint Luc Brussel en Bernard Cosyns van UZ Brussel. Deze sessie werd gegeven door Nikolaus Marx (Aken, Duitsland) met als titel 'Cardiovascular disease and diabetes'.

Inleiding

De sessie begon met een casus gepresenteerd door Agnès Pasquet. De casus betrof een 46-jarige man met diabetes mellitus type 1 (DM1), die actief rookte (gemiddeld 12 sigaretten per dag) en een positieve familiale geschiedenis had. Hij meldde zich met een non-ST-elevatiemyocardinfarct en onderging een percutane coronaire interventie (angioplastiek met medicijn-afgevende stent) van de LAD, LCX en posterior interventriculair. Ze sloot de casus af met vier vragen gericht aan Nikolaus Marx:

• De richtlijnen zijn vooral gericht op patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2), maar hoe zit het met DM1?
• Wat zou in dit geval de beste optie zijn: multipele PCI of CABG?
• Stel je dezelfde patiënt voor met DM2: wat is jouw keuze, PCI of CABG?
• Stel je dezelfde patiënt voor met DM2: wat zou je voorstellen voor risicofactorcontrole?

Management of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes: clinical approach and key recommendations

Nikolaus Marx baseerde zich in deze sessie op de 2023 ESC Guidelines for management of cardiovascular disease in patients with diabetes.¹

De spreker startte met de bespreking van de klinische benadering en belangrijkste aanbevelingen van hart- en vaatziekten bij patiënten met DM2. Patiënten met DM2 hebben namelijk een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Daarenboven is DM2 een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van chronisch nierlijden, wat op zichzelf geassocieerd is met de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.

In de afgelopen tien jaar hebben de resultaten van verschillende grote onderzoeken naar cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met DM2 én een verhoogd risico op hart- en vaatziekten geleid tot een uitbreiding van de beschikbare therapeutische opties voor de behandeling van deze patiëntenpopulatie. Het gaat met name over de nieuwe glucoseverlagende middelen zoals SGLT-inhibitoren en GLP1-receptoragonisten, maar ook MRA's zoals finerenon.

Als zodanig wordt bij patiënten met DM2 en atherosclerotische cardiovasculaire ziekte aanbevolen om een behandeling met GLP1-receptoragonisten en/ of SGLT2-inhibitoren te overwegen om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen, onafhankelijk van HbA1C en onafhankelijk van concomitante glucoseverlagende medicatie. Een speciale focus van deze richtlijnen ligt op het beheren van hartfalen bij DM2, een gebied dat jarenlang is onderschat. In deze patiëntenpopulatie (DM2 en chronisch harfalen) wordt aanbevolen om te behandelen met SGLT-inhibitoren, onafhankelijk van HbA1C en onafhankelijk van concommitante glucoseverlagende medicatie, om het risico op een ziekenhuisopname voor hartfalen te verminderen. Ten slotte wordt aanbevolen om te behandelen met SGLT2-inhibitoren en/of finerenon bij patiënten met DM2 en chronisch nierlijden om het risico op hart- en vaatziekten en chronisch nierlijden te verminderen. Verder wordt bij deze populatie statine aanbevolen om het cardiovasculaire risico te verminderen en ACEi of ARB aanbevolen om het risico op chronisch nierlijden te verminderen. Voor een figuur over de behandeling van hart- en vaatziekten bij DM2-patiënten, zie het artikel van Arne Ballet.

Cardiovasculaire risicocategorie in patiënten met DM2

In zijn verdere bespreking benadrukte de spreker niet alleen het belang van het opsporen van DM2 bij patiënten met harten vaatziekten, maar ook het beoordelen van het cardiovasculaire risico bij patiënten met DM2.

Het wordt aanbevolen om bij patiënten met DM2 de medische voorgeschiedenis en de eventuele symptomen van atherosclerotische cardiovasculaire ziekte te evalueren. Bovendien wordt geadviseerd om bij elk klinisch consult systematisch te screenen op tekenen en symptomen van hart- en vaatziekten bij alle DM2-patiënten. Verder is het aan te bevelen dat DM2-patiënten regelmatig worden gescreend op nierziekten door de glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) te bepalen volgens de chronischnierlijden-EPI-methode, en door de urine-albuminecreatinineratio te meten.

Patiënten met DM2 zonder atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en ernstige orgaanschade: SCORE2-Diabetes

Voor het beoordelen van het cardiovasculaire risico bij patiënten met DM2 zonder atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of ernstige orgaanschade raden de huidige richtlijnen aan om de SCORE2-Diabetes te gebruiken. SCORE2-Diabetes is een nieuwe risicoscore die specifiek is ontwikkeld voor patiënten met DM2 zonder atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of ernstige orgaanschade, met als doel de behandeling individueel af te stemmen. Deze score voorspelt het tienjarige risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen op basis van individuele patiëntkenmerken.

Patiënten met DM2 met atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en ernstige orgaanschade

Bij patiënten met DM2 met atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of ernstige orgaanschade geven de huidige richtlijnen duidelijk aan dat we dan spreken van een zeer hoog cardiovasculair risico (figuur 1).

Conclusie

Aan het einde van de sessie benadrukte de spreker het belang van het opsporen van DM bij elke gehospitaliseerde patiënt op de cardiale afdeling, gezien de hoge prevalentie van onopgemerkte DM bij patiënten met hart- en vaatziekten. Bovendien wees de spreker op het verhoogde risico en de therapeutische implicaties wanneer beide aandoeningen samen voorkomen. Daarom raden de richtlijnen aan om systematisch te screenen op DM bij alle patiënten met hart- en vaatziekten. Deze screening omvat de meting van zowel HbA1C als van nuchtere glucose.

Zodra de diagnose van DM is gesteld, is het van belang te controleren op bijkomende aandoeningen zoals atherosclerotische cardiovasculaire ziekte, hartfalen of chronisch nierlijden. De aanwezigheid van chronisch nierlijden kan worden vastgesteld door het meten van de eGFR en de urine-albumine-creatinineratio. Bij patiënten met deze comorbiditeiten wordt gestart met de aanbevolen medicatie, zoals weergegeven in figuur 1. Hiermee benadrukte de spreker het belang van het evalueren van het risico en de aanwezigheid van hart- en vaatziekten en chronisch nierlijden bij alle patiënten met diabetes, aangezien dit niet alleen een grote invloed heeft op de prognose van de patiënt, maar ook op de behandelingsstrategie.

Discussie

In de discussie nadien werden dezelfde vragen opnieuw gesteld om de sessie af te sluiten.

• De richtlijnen zijn vooral gericht op DM2-patiënten, maar hoe zit het met DM1-patiënten? De spreker merkte op dat er niet veel gegevens beschikbaar zijn over DM1 en dat de beschikbare gegevens voornamelijk extrapolaties zijn van studies bij patiënten met DM2.
• Wat zou in dit geval de beste optie zijn: multipele PCI of CABG? De spreker benadrukte dat de beschikbare registratiegegevens uit Zweden bij stabiele patiënten suggereren dat CABG superieur is aan PCI in deze patiëntenpopulatie.
• Stel je dezelfde patiënt voor met DM2, wat is jouw keuze: PCI of CABG? De spreker gaf hierbij aan dat er veel onderzoeken zijn die suggereren dat patiënten met DM2 en een drievatsziekte, en bovendien een verminderde ejectiefractie, baat hebben bij CABG in vergelijking met PCI.
• Stel je dezelfde patiënt voor met DM2: wat zou je voorstellen voor risicofactorcontrole? LDL was 117 mg/dl in deze casus. Voor DM2 streven we naar een LDL-waarde onder de 55 mg/dl. Voor DM1 hebben we geen data, maar in deze populatie passen we de behandeling aan op basis van de beschikbare gegevens voor DM2. HbA1C was 7,6 % in deze casus. Het belangrijkste verschil tussen DM1 en DM2 is dat DM1 vooral voorkomt bij jongere patiënten en een groter risico op microvasculaire complicaties zoals nefropathie met zich meebrengt. Voor DM1 streven we naar een HbA1C-waarde onder 7 %.

Referentie

1. Marx, N., Federici, M., Schütt, K., Müller-Wieland, D., Ajjan, R.A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.