Een meisje van 7 dagen oud werd opgenomen op de afdeling Neonatologie na coarcectomie met extended end-to-end repair van een coarctatio aortae. Tijdens de ingreep ontstond een supraventriculaire tachycardie met hemodynamische weerslag die werd behandeld met farmacologische cardioversie. Het ecg in figuur 1 werd afgenomen op de afdeling Neonatologie.

Het 12 afleidingen-ecg toont een regelmatig sinusritme aan 130/min met een opvallend elektrisch alternans patroon van het QRS-complex. Er zijn namelijk twee verschillende QRS-complexen die variëren in as, amplitude en duur. Enerzijds is er een smal QRS-complex met een rechter as voorafgegaan door een langer PR-interval. Anderzijds is er een breder QRS-complex met een linker as passend bij pre-excitatie. Pre-excitatie, getypeerd door de aanwezigheid van een deltagolf, kan worden veroorzaakt door antegrade geleiding over een accessoire bundel. Dit kan een atrio-ventriculaire (AV), atrio-fasciculaire, nodo-ventriculaire of fasciculo-ventriculaire accessoire bundel zijn. Deze accessoire bundels verschillen van elkaar op basis van hun anatomie (oorsprong en insertieplaats) en hun geleidingseigenschappen. In deze casus is er sprake van een accessoire AV bundel zoals gezien wordt bij het wolff-parkinsonwhite (WPW)-syndroom.

Bij het WPW-syndroom is er sprake van een accessoire AV bundel met antegrade geleiding (anders zou er geen pre-excitatie zijn), maar de aanwezigheid van retrograde geleiding kan meestal niet worden afgeleid van een routine-ecg. De prevalentie van een WPW-patroon bij neonaten wordt geschat rond 0,1 % en heeft meestal een gunstige prognose waarbij de pre-excitatie vaak spontaan verdwijnt naarmate de patiënt ouder wordt.¹ Bij persisterende episodes van cirkeltachycardie ondanks farmacologische behandeling of wanneer er argumenten zijn voor levensbedreigende geleidingseigenschappen (antegrade refractaire periode < 250 ms) van de accessoire AV bundel kan een ablatie worden uitgevoerd met een hoge kans op succes. De negatieve deltagolf in afleiding I doet in deze casus een linkszijdige accessoire bundel vermoeden. Na opstart van een lage dosis digoxine 20 μg 2x per dag werden bij deze patiënte geen recidief tachycardie vastgesteld en werd er dus gekozen voor een conservatief beleid.

Differentieel diagnostisch moet er bij elektrische alternans worden gedacht aan tamponnade. Aangezien dit werd uitgesloten spreken we hier van een pseudo- elektrische alternans die verklaard wordt door een afwisselende antegrade geleiding over de accessoire AV bundel en de AV knoop.² In deze casus kan er ook intermittent een wenckebachfenomeen worden opgemerkt (figuur 2). Aangezien het overgrote merendeel van deze accessoire AV bundels geen decrementele geleidingseigenschappen vertonen is dit eerder uitzonderlijk.³ Decrementele geleidingseigenschappen verwijzen naar een fenomeen van progressieve geleidingsvertraging bij korter wordende koppelingsintervallen.

Referenties

1. Pærregaard, M.M., Hartmann, J., Sillesen, A.S., Pihl, C., Dannesbo, S., Kock, T.O. et al. The Wolff-Parkinson-White pattern in neonates: results from a large populationbased cohort study. Europace, 2023, 25 (7).
2. Moene, R.J., Roos, J.P. Transient Wolff- Parkinson-White Syndrome and Neonatal Reciprocating Tachycardia. Circulation, 1973, 48 (2), 443-447.
3. Yu, A.L., Chen, Y.H., Lin, P.C. The Imposter Dance of Alternating QRS Complexes. JAMA Intern Med, 2022, 182 (11), 1212-1213.