Congresverslag van de Société Française de Cardiologie 2024

De spreker, Jean-Jacques Mourad, benadrukte in deze uiteenzetting het belang van endotheeldisfunctie bij hart- en vaataandoeningen.

Diabetes, hypertensie, obesitas, ontstekings- en auto-immuunziektes, hypercholesterolemie, hyperhomocysteïnemie, hyperurikemie en roken veroorzaken via hun effect op het endotheel ontstekingsverschijnselen. Ze werken de ontwikkeling van atheroomplaten, de protrombotische kettingreactie en dus coronaire accidenten in de hand. Een stijve arteriële wand (met daardoor een snellere polsgolf) is toe te schrijven aan atherosclerose en endotheelletsels. Door het verouderen van de slagaders stijgt de systolische bloeddruk progressief met de leeftijd.

Het endotheel heeft tal van functies:

• regeling van de vaattonus via een effect op de productie van vaatverwijdende (NO, prostacycline …) en vaatvernauwende stoffen (endotheline 1, angiotensine II …);
• controle van de bloedstroom via productie van factoren die de activiteit van de plaatjes, de stollingscascade en het fibrinolytische systeem regelen;
• regeling van de productie van cytokines en adhesiemoleculen die inwerken op het ontstekingsproces.

ACE-remmers en sartanen hebben niet dezelfde effecten op de endotheelfunctie. ACE-remmers werken via bradykinine en hebben dus een extra beschermende werking.

Wat de cardiovasculaire preventie bij patienten met hypertensie betreft, was in de EUROPA-studie, een gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar het effect van perindopril op het cardiovasculaire risico, de incidentie van het primaire eindpunt (een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en hartstilstand) significant lager in de perindoprilgroep dan in de placebogroep (RRR 20 %, 95 % BI: 9 tot 29; p = 0,0003).

In de PERTINENT-studie, een substudie van de EUROPA-studie, vertoonden de patiën ten die een ACE-remmer kregen een significante daling van de angiotensine II-spiegel en een stijging van de plasmaconcentratie van bradykinine. Dat wijst erop dat het effect van perindopril op de cardiovasculaire accidenten in de EUROPA-studie niet enkel toe te schrijven was aan een daling van de bloeddruk.

Bij patiënten met hypertensie én coronairlijden wordt een eerstelijnsbehandeling met een ACE-remmer (AHA 2018, ESH 2023) aanbevolen. Desondanks worden sartanen vaak meteen voorgeschreven, vanwege hun zeer goede tolerantie. Bij de in België algemeen gebruikte ACE-remmers komt hoesten echter bij minder dan 10 % van de patiënten voor.

De KAMIR-NIH-studie is een multicentrisch prospectief cohortonderzoek gebaseerd op het Zuid-Koreaanse register dat de prognose van patiënten na een myocardinfarct heeft geëvalueerd. De studie is uitgevoerd bij 4827 patiënten en is gepubliceerd in maart 2023. De totale sterfte en de incidentie van myocardinfarct na twee jaar waren duidelijk hoger met sartanen dan met ACE-remmers.

ACE-remmers blijken ook beter te zijn bij diabetespatiënten. De HOPE-studie is een grote enkelblinde placebogecontroleerde studie die ramipril heeft onderzocht bij 9297 patiënten > 55 jaar die een hoog risico liepen (tekenen van vaatlijden, diabetes of een andere CV risicofactor). In die studie waren de totale en de cardiovasculaire sterfte significant lager met de ACE-remmer.

In 2018 is een meta-analyse gepubliceerd van vijf studies met ACE-remmers en acht met sartanen, om de effecten ervan op de cardiovasculaire uitkomstmaten bij patiënten met hypertensie én type 2-diabetes te vergelijken. De totale sterfte, de cardiovasculaire sterfte en de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten waren significant lager met ACE-remmers.

Een Cochrane-review van 26 studies bij in totaal 61 264 patiënten die werden behandeld met een ACE-remmer of een sartaan, heeft het effect ervan bij de preventie van diabetische nefropathie geëvalueerd. De incidentie van optreden van micro- of macroalbuminurie en de totale sterfte waren lager met een ACE-remmer dan met een placebo. Sartanen hadden dat effect niet. De incidentie van hoesten was hoger bij de patiënten die werden behandeld met een ACE-remmer.

Jean-Jacques Mourad verwees ook nog naar de VALUE-studie. In die studie was het risico op myocardinfarct of overlijden ongeacht de doodsoorzaak hoger in de valsartangroep dan in de amlodipinegroep.

Tot besluit:

• Endotheeldisfunctie is een van de drijvende krachten in het cardiovasculaire continuüm.
• ACE-remmers hebben een ander werkingsmechanisme dan sartanen.
• Het is bewezen dat ACE-remmers de endotheelfunctie van de grote slagaders verbeteren bij patiënten met hypertensie. Sartanen doen dat niet.
• Het is bewezen dat ACE-remmers de totale sterfte, de cardiovasculaire sterfte en de morbiditeit significant verlagen bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico en met name diabetespatiënten, in tegenstelling tot sartanen. Ze zijn ook een eerstelijnstherapie bij de preventie en de bescherming van de nieren.
• Alle patiënten met hypertensie én vaatlijden en/of type 2-diabetes zouden een ACE-remmer moeten krijgen.
• Bij patiënten die ACE-remmers echt niet verdragen, zijn sartanen een goed alternatief.

Referenties

1. Ancion, A. Tridetti, J., Nguyen Trung, M-L., Oury, C., Lancellotti, P. A Review of the Role of Bradykinin and Nitric Oxide in the Cardioprotective Action of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: Focus on Perindopril. Cardiol Ther, 2019, 8 (2), 179-191.
2. Fox, K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet, 2003, 62 (9386), 782-788.
3. Ceconi, C., Fox, K.M., Remme, W.J., Simoons, M.L., Bertrand, M., Parrinello, G. et al. ACE inhibition with perindopril and endothelial function. Results of a substudy of the EUROPA study: PERTINENT. Cardiovasc Res, 2007, 73 (1), 237-246.
4. Lee, J-G., Joo, S-J., Kim, S-Y., Choi, J-H., Boo, K.Y., Hwang, J-Y. et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors versus angiotensin receptor blockers on clinical outcomes in hypertensive patients with acute myocardial infarction. PloS One, 2023, 18 (3), e0281460.
5. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators; Yusuf, S., Sleight, P., Pogue, J., Bosch, J., Davies, R., Dagenais, G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med, 2000, 342 (3), 145-153.
6. Lv, X., Zhang, Y., Niu, Y., Song, Q., Zhao, Q. et al. Comparison of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on cardiovascular outcomes in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2018, 97 (15), e0256.
7. Lv, J., Perkovic, V., Foote, C.V., Craig, M.E., Craig, J.C., Strippoli, G.F.M. Antihypertensive agents for preventing diabetic kindey disease. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 12, CD004136.
8. Julius, S., Kjeldsen, S.E., Weber, M., Brunner, H.R., Ekman, S., Hansson, L. et al. The Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation, Lancet, 2004, 363 (9426), 2022-2031.