Het zal geen betoog vergen dat arteriële hypertensie een vooraanstaande oorzaak is van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Ondanks de potentiële voordelen van een antihypertensieve behandeling, blijft de praktische implementatie ervan achter bij de verwachtingen. Enkele maanden geleden vond de European Meeting of Hypertension and Cardiovascular Protection plaats in Milaan. Dit verslag biedt een samenvatting van de korte sessie die zich richtte op de uitdagingen bij het overbruggen van de kloof tussen ambitieuze richtlijnen op papier en de dagelijkse klinische praktijk.

Hoe vaak moet de drievoudige combinatie worden gebruikt?

S. Masi - Italië

Volgens het algoritme zoals uiteengezet in de Europese hypertensierichtlijnen van 2018 (figuur 1) wordt het gebruik van een drievoudige combinatie van verschillende medicatieklassen reeds in stap twee aanbevolen.¹ Er is toenemend bewijs dat het toevoegen van een extra medicatieklasse voordelen biedt ten opzichte van het verhogen van de dosis van één geneesmiddel. Dit komt door synergistische effecten, terwijl de bijwerkingen onder controle worden gehouden.^2,3 Bovendien wijst onderzoek uit dat de bloeddruk hiermee sneller onder controle wordt gebracht, gemiddeld genomen binnen zes weken na het starten van een drievoudige therapie en dat deze aanpak veilig lijkt.^4,5 Het vroeg instellen van een drievoudige therapie leidt bovendien tot een vermindering van cardiovasculaire sterfte.⁶ Deze positieve effecten worden echter deels tenietgedaan door verminderde therapietrouw bij patiënten, wat op zijn beurt kan worden voorkomen door de verschillende medicatieklassen te combineren in een enkele pil.^7-9 Het aantal patiënten met resistente arteriële hypertensie onder drievoudige therapie is zeer beperkt (geschat op minder dan 10-15 %), wat ook de zeer trage werving van patiënten in nierdenervatiestudies verklaart, vooral wanneer de bloeddruk buiten het ziekenhuis (thuismetingen) als inclusiecriterium wordt gebruikt.¹⁰

Verder dan het algoritme: welke combinatie te kiezen?

H. Strauss - Canada

Het algoritme zoals weergegeven in figuur 1 benadrukt dat RAAS-inhibitie, onder de vorm van angiotensinereceptorblokkers (ARB's) of angiotensineconverterende-enzyme (ACE)-remmers, de hoeksteen vormt van de behandeling en makkelijk gecombineerd kan worden met een langwerkend calciumkanaalblokker (CCB) of thiazidediureticum. Welke specifieke ACE-remmer of ARB geniet de voorkeur? De introductie van ACE-remmers dateert van 1987, toen enalapril effectief bleek te zijn bij patiënten met ernstig congestief hartfalen in de CONSENSUS-trial¹¹, snel gevolgd door extensieve data omtrent hun krachtige effect op arteriële hypertensie bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel in de HOPE-studie¹² voor ramipril en in de EUROPA-studie¹³ voor perindopril. De ARB's kwamen ongeveer 15 jaar later op de markt. Er zijn geen overtuigende studies die de werkzaamheid van ARB's aantonen binnen patiënten met hartfalen, in tegenstelling tot hun effectiviteit bij arteriële hypertensie. ARB's werken verder stroomafwaarts in het RAAS-systeem, door het selectief blokkeren van de angiotensine II, type 1-receptor (AT1) en laten aldus het bradykininemechanisme min of meer ongemoeid. Hierdoor komt hoest als bijwerking niet voor, aangezien dit bij ACE-remmers afkomstig is van een verminderde afbraak van bradykinine. Het remmen van de afbraak van bradykinine heeft echter ook voordelen, zoals geïllustreerd in figuur 2, en dat kan waarschijnlijk verklaren waarom ACE-remmers een iets sterker bewijs hebben in vergelijking met ARB's.¹⁴ Dit blijft echter een provocatieve stelling, aangezien er geen directe vergelijkende gegevens beschikbaar zijn. Deze verschillen worden ondersteund door hoogwaardig observationeel onderzoek, zij het niet vrij van vooringenomenheid of bias.

Referenties

1. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Rosei, E.A., Azizi, M., Burnier, M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39 (33), 3021-3104.
2. Tóth, K. Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients). Am J Cardiovasc Drugs, 2014, 14 (2), 137-145.
3. Derington, C.G., King, J.B., Herrick, J.S., Shimbo, D., Kronish, I.M., Saseen, J.J. et al. Trends in Antihypertensive Medication Monotherapy and Combination Use Among US Adults, National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2016. Hypertension, 2020, 75 (4), 973-981.
4. Salam, A., Kanukula, R., Atkins, E., Wang, X., Islam, S., Kishore, S.P. et al. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens, 2019, 37 (9), 1768-1774.
5. Webster, R., Salam, A., De Silva, H.A., Selak, V., Stepien, S., Rajapakse, S. et al. Fixed Low-Dose Triple Combination Antihypertensive Medication vs Usual Care for Blood Pressure Control in Patients With Mild to Moderate Hypertension in Sri Lanka: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018, 320 (6), 566-579.
6. Chalmers, J., Arima, H., Woodward, M., Mancia, G., Poulter, N., Hirakawa, Y. et al. Effects of combination of perindopril, indapamide, and calcium channel blockers in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the Action In Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation (ADVANCE) trial. Hypertension, 2014, 63 (2), 259-264.
7. Borghi, C., Di Micoli, A., Fiorini, G. Is the First Cut Always the Deepest? Hypertension, 2023, 80 (6), 1180-1182.
8. McNaughton, C.D., Brown, N.J., Rothman, R.L., Liu, D., Kabagambe, E.K., Levy, P.D. et al. Systolic Blood Pressure and Biochemical Assessment of Adherence: A Cross-Sectional Analysis in the Emergency Department. Hypertension, 2017, 70 (2), 307-314.
9. Gupta, P., Patel, P., Štrauch, B., Lai, F.Y., Akbarov, A., Marešová, V. et al. Risk Factors for Nonadherence to Antihypertensive Treatment. Hypertension, 2017, 69 (6), 1113-1120.
10. Azizi, M., Sanghvi, K., Saxena, M., Gosse, P., Reilly, J.P., Levy, T. et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN-TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. The Lancet, 2021, 397 (10293), 2476-2486.
11. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med, 1987, 316 (23), 1429-1435.
12. Yusuf, S., Sleight, P. Pogue, J., Bosch, J., Davies, R., Dagenais, G. Effects of an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients. N Engl J Med, 2000, 342 (3), 145-153.
13. Fox, K.M., Bertrand, M., Ferrari, R., Remme, W.J., Simoons, M.L., Simoons, M. et al. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). The Lancet, 2003, 362 (9386), 782-788.
14. Agodoa, L., Anderson, C., Asseibergs, F., Baigent, C., Black, H., Brenner, B. et al. Blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens, 2007, 25 (5), 951-958.