ESC-congresverslag

Het is allereerst belangrijk te onderlijnen dat hypertensie een belangrijke cardiovasculaire risicofactor is. De incidentie van hypertensie stijgt met de leeftijd. Patiënten met hypertensie vertonen zeer vaak nog andere cardiovasculaire risicofactoren die welbekend zijn, zoals diabetes, overgewicht, roken, dyslipidemie en nierinsufficiëntie. Patiënten die meerdere cardiovasculaire risicofactoren vertonen, lopen een veel hoger risico op atherosclerose, wat een myocardinfarct en cerebrovasculair accident (CVA) veroorzaakt.¹

Het volstaat uiteraard niet om enkel de hypertensie te behandelen. Men moet de patiënt in zijn geheel behandelen en rekening houden met alle comorbiditeiten. Men moet de diagnose stellen en alle risicofactoren opsporen. Vervolgens zal men elke patiënt goed behandelen naargelang zijn risicoprofiel. Patiënten met diabetes én hypertensie moeten extra aandacht krijgen, omdat ze een zeer hoog risico op micro- en macrovasculaire complicaties lopen en omdat de cardiovasculaire sterfte bij hen zeer hoog is.²

Bij die patiënten moet de behandeling van hypertensie een prioriteit zijn. De Europese Vereniging voor Hypertensie raadt een combinatie van antihypertensiva in één tablet aan. Men start de behandeling met een combinatie van een ACE-remmer of een sartaan en een diureticum of een calciumantagonist (figuur 1).⁴

De placebogecontroleerde ADVANCE-studie, gepubliceerd in 2007, heeft duidelijk de werkzaamheid van een combinatie van perindopril en indapamide bij diabetespatiënten aangetoond: daling van het overlijdensrisico ongeacht de doodsoorzaak en van het risico op cardiovasculaire accidenten.³

Met die tweevoudige combinatietherapie kan men de hypertensie bij tot 60 % van de patiënten onder controle brengen.

Als die behandeling niet volstaat, is een drievoudige combinatietherapie met een ACE-remmer of een sartaan, een calciumantagonist en een diureticum in één tablet geïndiceerd. Daarmee brengt men 90 % van de gevallen onder controle.⁴

Wat is de streefwaarde voor de bloeddruk? Het antwoord op die vraag is nog niet duidelijk. We weten dat het risico op cardiovasculaire accidenten stijgt naarmate de bloeddruk hoger is.⁵ We proberen na te gaan of we verder moeten gaan en de bloeddruk bij die patiënten moeten verlagen tot minder dan 120 mmHg, of dat de klassieke streefwaarde van 140 mmHg volstaat.

In de SPRINT-studie (waarbij diabetespatienten waren uitgesloten) waren de resultaten beter met een agressiever beleid (verlaging van de systolische bloeddruk tot ongeveer 120 mmHg).⁶ Momenteel loopt er een nieuwe studie, waarin ook diabetespatiënten zijn opgenomen. Die studie zal allicht meer informatie geven.

Ook patiënten met coronairlijden verdienen onze aandacht. Naargelang de evolutie maken we een onderscheid tussen een acuut coronair syndroom, typisch een myocardinfarct, en een chronisch coronair syndroom. Patiënten met een chronisch coronair syndroom zijn o.a. patiënten die klinisch stabiel zijn na een myocardinfarct of een coronaire revascularisatie, patiënten bij wie coronairlijden wordt ontdekt bij een cardiovasculaire screening, patiënten met een microvasculair lijden en patiënten met hartfalen door coronairlijden. Hoe behandelt men patiënten met een chronisch coronair syndroom het best?

De behandeling heeft vooral tot doel een recidief of het optreden van cardiovasculaire accidenten te vermijden en de symptomen van angina pectoris te verminderen. Niet-farmacologische maatregelen ad hoc zijn vooral een gezondere levenswijze (evenwichtige voeding, vermagering indien nodig, rookstop, lichaamsbeweging) en cardiale revalidatie. Men kan die patiënten ook geneesmiddelen voorschrijven, 7 bij voorkeur een ACE-remmer (of een sartaan als een ACE-remmer niet wordt verdragen), een bètablokker of een dihydropyridinecalciumantagonist:

• ACE-remmers verlagen het risico op cardiovasculaire accidenten (overlijden, myocardinfarct, CVA en hartfalen bij patiënten met hypertensie en patiënten met diabetes);
• Bètablokkers helpen bij het controleren van angina pectoris en verlagen het risico op cardiovasculaire accidenten;⁸
• Dihydropyridinecalciumantagonisten verminderen de myocardischemie door vasodilatatie van de kransslagaders en verlaging van de nabelasting van het linkerventrikel via verwijding van de perifere slagaders.
• Hypertensie bij patiënten met een stabiel coronairlijden wordt behandeld met een combinatie van een ACE-remmer en een bètablokker of een dihydropyridinecalcium antagonist. Een refractaire hypertensie kan men behandelen met een combinatie van drie geneesmiddelen: een ACE-remmer, een bètablokker en een calciumantagonist.^{4, 7}

Volgens de literatuur moet men in de mate van het mogelijke een combinatie van geneesmiddelen in één tablet voorschrijven, om de therapietrouw van de patiënt en dus de werkzaamheid van de behandeling te verbeteren.9 De keuze van de behandeling hangt af van de hartfrequentie in rust. Als de hartfrequentie hoog is, voegt men een bètablokker toe aan de ACE-remmer. Als een bètablokker gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, voegt men er een non-dihydropyridinecalciumantagonist aan toe.

Na aanpassing van de bloeddrukverlagende behandeling volgens het profiel van de patiënt moet men de cholesterol aanpakken. De non-HDL-cholesterol is de belangrijkste verwekker van atherosclerose. Die omvat vooral LDL, VLDL en lipoproteïne(a). LDL is de lipoproteïne waarvan men de plasmaconcentratie zo sterk mogelijk moet doen dalen om het cardiovasculaire risico van de patiënt te verlagen. De streefwaarde voor de LDL verschilt volgens het profiel van de patiënt (figuur 2).

Helaas wordt die streefwaarde bij een zeer groot aantal patiënten niet bereikt. Volgens een Europese registerstudie uitgevoerd in 2020 bij 2 794 patiënten was de streefwaarde slechts bij 18 % van de patiënten met een zeer hoog risico bereikt. De meeste patiënten kregen maar één geneesmiddel, meer bepaald een matig krachtige tot krachtige statine. Weinig patiënten kregen ezetimibe, bempedoïnezuur of een PCSK9-remmer.¹¹

Bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico zou men moeten streven naar een LDL lager dan 55 mg/dl. Wat te doen om die streefwaarde te bereiken? De Europese Vereniging voor Atherosclerose stelt een strategie in twee stappen voor.¹³ Eerst moet een intensieve behandelingen worden opgestart met een statine (mocht dat nog niet zijn gebeurd), gecombineerd met ezetimibe als de LDL hoger is dan 100 mg/dl (wat vaak het geval is bij deze patiënten), of in monotherapie als de LDL lager is dan 100 mg/dl. Als de patiënt al een statine krijgt en toch nog een LDL-cholesterolconcentratie hoger dan 70 mg/dl heeft, moet men een krachtige statine in een hoge dosering plus ezetimibe voorschrijven. Als de LDL lager is dan 70 mg/d, maar hoger dan 55 mg/dl, kan men de dosering van de statine verhogen of overschakelen op een krachtigere statine.

Na controle van de LDL-cholesterolconcentratie vier tot zes weken later volgt stap twee. Als de streefwaarde niet is bereikt ondanks een intensieve behandeling met een statine, voegt men er ezetimibe aan toe. Als de patiënt al een statine + ezetimibe krijgt, kan men een PCSK9-remmer overwegen. Als de patiënt de statine niet verdraagt, kan men bempedoïnezuur in combinatie met ezetimibe voorschrijven.

Nogmaals: net zoals bij de behandeling van hypertensie is het beter om een combinatie van geneesmiddelen in één tablet/capsule voor te schrijven, om de therapietrouw van de patiënt te verbeteren. Het aantal patiënten dat de LDL-streefwaarde bereikt, zal dan hoger zijn dan bij inname van meerdere pillen.¹²

Tot besluit: hypertensie bij patiënten met cardiometabole comorbiditeit vergt een holistische aanpak. Het volstaat niet om gewoon een bloeddrukverlagende behandeling voor te schrijven om het risico op atherosclerose en cardiovasculaire accidenten te verlagen. Een patiënt met hypertensie moet in zijn geheel worden behandeld, en volgens zijn risicoprofiel. Een totaalaanpak verlaagt de cardiovasculaire morbiditeit en sterfte sterk. Schrijf waar mogelijk een combinatie van geneesmiddelen in één tablet voor om de therapietrouw en zodoende de werkzaamheid van de behandeling te verbeteren.

Referenties

1. Vaduganathan, M., Mensah, G.A., Varieur Turco, J., Fuster, V., Roth, G.A. et al. The Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (25), 2361-2371.
2. Matheus, A.S., Tannus, L.R., Cobas, R.A., Palma, C.C., Negrato, C.A., Gomes, M.B. Impact of diabetes on cardiovascular disease: an update. Int J Hypertens, 2013, 2013, 653789.
3. Patel, A., MacMahon, S., Chalmers, J., Neal, B., Woodward, M., Billot, L. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. The Lancet, 2007, 370 (9590), 829-840.
4. Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M., Burnier, M., Grassi, G., Januszewicz, A. et al 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens, 2023.
5. Lewington, S., Clarke, R., Qizilbash, N., Peto, R., Collins, R. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet, 2002, 360 (9349), 1903-1913.
6. Perkovic, V., Rodgers, A. Redefining Blood-Pressure Targets--SPRINT Starts the Marathon. N Engl J Med, 2015, 373 (22), 2175-2178.
7. Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A., Capodanno, D., Barbato, E., Funck-Brentano, C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020, 41 (3), 407-477.
8. Godoy, L.C., Farkouh, M.E., Austin, P.C., Shah, B.R., Qiu, F., Jackevicius, C.A. et al. Association of Beta-Blocker Therapy With Cardiovascular Outcomes in Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol, 2023, 81 (24), 2299-2311.
9. Parati, G., Kjeldsen, S., Coca, A., Cushman, W.C., Wang, J. Adherence to Single-Pill Versus Free-Equivalent Combination Therapy in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension, 2021, 77 (2), 692-705.
10. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A.L., Koskinas, K.C., Casula, M., Badimon, L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020, 41 (1), 111-188.
11. Ray, K.K., Molemans, B., Schoonen, W.M., Giovas, P., Bray, S., Kiru, G. et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid- Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol, 2011, 28 (11), 1279-1289.
12. Perez De Isla, L., Liberopoulos, E., Dovizio, M., Veronesi, C., Degli Esposti, L., Zambon, A. A real-world analysis of adherence and biochemical outcome of patients on rosuvastatin/ezetimibe free vs single-pill combination in italy. Eur J Prev Cardiol, 2023, 30.
13. Averna, M., Banach, M., Bruckert, E., Drexel, H., Farnier, M., Gaita, D. et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis, 2021, 325, 99-109.