Op 13 september organiseerden de European Heart Rhythm Association (EHRA) en de European Heart Failure Association (HFA) een webinar met als onderwerp 'New pacing perspectives for patients with heart failure'. De sprekers waren Haran Burri (Zwitserland) en Amr Abdin (Duitsland), met Carsten Israel (Duitsland) als moderator.

Specifieke pacingmodaliteiten kunnen een deel zijn van de hartfalentherapie, voornamelijk om dyssynchronie te corrigeren. Klassiek denken we hierbij uiteraard aan CRT (cardiale resynchronisatietherapie) met biventriculaire (BiV) pacing. In het webinar werd dieper ingegaan op alternatieven hiervoor onder de vorm van conductiesysteempacing (CSP). Anderzijds kan het gebruik van CSP ook een rol hebben bij het tegengaan van pacing-geïnduceerde cardiomyopathie.

'Klassieke' CRT bestaat uit pacing door middel van een lead in het rechterventrikel (RV) en een epicardiale linkerventrikellead, geplaatst via de sinus coronarius (CS), al dan niet aangevuld met een atriale lead of een RV shock lead. Over deze techniek bestaan robuuste data, zeker voor hartfalen, met grote studies die de afgelopen jaren werden uitgevoerd. De pacingrichtlijnen van de ESC¹ geven een klasse IA-indicatie voor implantatie van CRT bij hartfalenpatiënten met een linkerventrikelfunctie (LVEF) < 35 % en een breed QRS-complex (> 150 ms) met linkerbundeltakblok. Bij patiënten met een andere QRS-morfologie of -breedte bestaat er minder literatuur.

Sinds enkele jaren komt CSP meer en meer in de aandacht. Bij deze techniek wordt een pacemakerlead geïmplanteerd in of vlakbij gespecialiseerd geleidingsweefsel, meer bepaald in de hisbundel of de linkerbundeltakregio. Dit laatste wordt left bundle branch area pacing (LBBAP) ofwel linkerbundeltakpacing genoemd.

Hispacing

Haran Burri ging dieper in op het gebruik van de hisbundelpacing (HBP). Stimulatie van de hisbundel kan een typisch linkerbundeltakblok volledig corrigeren. Dit lijkt op het eerste gezicht misschien contradictorisch, maar in een belangrijk deel van de gevallen zit het blok reeds in de hisbundel in plaats van in het perifere geleidingsweefsel. Al in de jaren 70 werd aangetoond dat bij longitudinale dissectie van de hisbundel er reeds aparte vezelbundels zijn voor de linker- en rechterbundel.² In het geval van een proximaal blok zal implantatie van een lead in de distale hisbundel opnieuw zorgen voor een goede distale geleiding en zal het linkerbundeltakblok (al dan niet volledig) gecorrigeerd kunnen worden.³

Een studie uit 2022⁴ toonde dat CSP een goed alternatief kan zijn bij het falen van het plaatsen van een CS-lead voor 'klassieke CRT' of bij non-responders van CRT. De ESC-richtlijnen geven dan ook een klasse IIaB-aanbeveling voor HBP in het geval van onsuccesvolle implantatie van een CS-lead. Op het moment dat deze richtlijnen uitkwamen, waren nog onvoldoende data beschikbaar over LBBAP, waardoor nog geen aanbevelingen werden gedaan. Er zijn echter wel meerdere kleine studies (30-70 patiënten) die aantonen dat HBP minstens even effectief is als BiV pacing voor reductie van QRS-duur, verbetering van NYHA en LVEF. Er zijn echter nog meer grote gerandomiseerde studies nodig.

In het vervolg van zijn presentatie haalde Haran Burri ook de mogelijkheden tot het combineren van verschillende modaliteiten aan. Zo gaf hij het voorbeeld van een patiënt met een ICD-indicatie, met breed-QRS-complex zonder linkerbundeltakblok- morfologie. Een poging tot his-leadimplantatie gaf nog steeds een breed QRS, hierdoor werd geopteerd een lead in de CS bij te plaatsen. Ook pacing vanop deze lead gaf geen correctie van het bundeltakblok. Echter, de combinatie van hispacing en BiV pacing, gaf wel een smal-QRS-complex. Die configuratie wordt HOT-CRT genoemd (his-geoptimaliseerde CRT). Studies hebben reeds aangetoond dat in deze configuratie de elektrische activatie van het linkerventrikel korter is, waardoor er betere synchronie ontstaat dan bij klassieke BiV pacing. Hetzelfde kan ook worden toegepast met linkerbundeltakpacing, wat dan LOT-CRT (linkerbundel-geoptimaliseerde CRT) wordt genoemd.

Linkerbundeltakpacing

Vervolgens ging Amr Abdin dieper in op linkerbundeltakpacing. Hij gaf het voorbeeld van een patiënt met mild verminderde systolische functie (44 %) en totaal AV-blok met een QRS van 130 ms. De ESC-richtlijnen geven een klasse Ia-indicatie voor CRT als de functie lager is dan 40 % en een IIa-indicatie voor DDD-pacing als de functie normaal is. Voor de tussencategorie van 40-50 % bestaat een zwakke indicatie (IIbC) voor hispacing. De richtlijnen zijn, met andere woorden, niet volledig behulpzaam.

Een 'standaard' DDD-configuratie, zeker bij hoogverwachte pacingnood, is niet altijd te verkiezen, aangezien een significant aantal patiënten (tot 20 %) pacinggeïnduceerde cardiomyopathie kan ontwikkelen door chronische dyssynchronie bij rechterventrikel (RV) apicale pacing. Een oplossing hiervoor kan CSP zijn, aangezien fysiologische pacing geen dyssynchronie geeft. Aangezien de meeste studies rond LBBAP nog niet gepubliceerd waren bij het tot stand komen van de ESC-richtlijnen, zijn hierover nog geen aanbevelingen in de richtlijn van 2021. De MELOS-studie⁶ toonde overtuigend de haalbaarheid en veiligheid van LBBAP aan. Het succespercentage lag iets lager voor hartfalenindicatie dan voor bradycardie- indicatie (82,2 % versus 92,4 %), dit omdat succes o.a. werd gedefinieerd als het bekomen van een smal-QRS-complex.

De meest voorkomende complicatie was perforatie van het septum, wat meestal zonder grote problemen kan worden opgelost.

Een recente meta-analyse7 toonde verder aan dat bij patiënten met een totaal AV-blok en een systolische functie van 35 % of meer LBBAP significant beter is dan klassieke RV-pacing met betrekking tot hartfalenhospitalisaties, het voorkomen van VKF, QRS-duur en systolische functie (bewaren en zelfs verbeteren) en dit zonder significant verschil in complicaties. De nieuwe Amerikaanse richtlijnen⁸ van de Heart Rhythm Society geven op basis van de nieuwe studies dan ook aan dat in het geval dat een substantiële hoeveelheid ventriculaire pacing verwacht wordt, bij een systolische functie van 35-50 % ook HBP en LBBAP kunnen worden overwogen (aanbeveling evenwaardig als BiV pacing). Ook voor patiënten met een normale functie, worden deze drie modaliteiten op dezelfde hoogte geplaatst.

Wat betreft hartfalenindicatie: ondanks uitgebreide literatuur over het gebruik van CRT bij hartfalenpatiënten, blijft er wel een nood aan een alternatief voor CRT. Enkele argumenten hiervoor zijn CRT non-responders, onmogelijkheid om een CS-lead te implanteren in een aantal patiënten en onvoldoende duidelijkheid over de beste optie bij patiënten zonder een linkerbundeltakblokmorfologie of een QRS-duur korter dan 150 ms. Een recente studie⁹ vergeleek LBBAP met BiV pacing bij patiënten met een systolische functie lager dan 35 %. De patiënten die LBBAP kregen deden het beter wat betreft hartfalenhospitalisaties, verbetering in ejectiefractie en echocardiografische respons. Wat betreft de patiënten met LVEF tussen 35 en 50 % en QRS-duur > 150 ms met hartfalen NYHA 2-4, geven de Amerikaanse richtlijnen ondertussen dezelfde klasse van aanbeveling aan hispacing of LBBAP als aan BiV pacing.

Ondanks de bemoedigende bevindingen rond CSP, zowel wat betreft bradycardieindicaties als hartfalenindicaties, moeten we volledigheidshalve toch vermelden dat de studies rond hartfalenindicatie die LBBAP vergelijken met BiV pacing voorlopig nog relatief klein waren en dat voor de klassieke BiV pacing bij slechte ejectiefractie en linkerbundeltakblok de literatuur (voorlopig) nog veel uitgebreider is.

Hispacing of LBBAP?

Voorlopig zijn er nog geen goede gerandomiseerde studies beschikbaar die hispacing vergelijken met LBBAP. Amr Abdin verwees naar een recente, nog niet gepubliceerde, meta-analyse die zou aantonen dat LBBAP beter is wat betreft implantatiesucces en pacingdrempels bij implantatie en follow-up, proceduretijd en fluoroscopietijd. Verder ging Haran Burri nog even in op de aanbeveling in de richtlijnen om in het geval van hispacing een back-uplead te voorzien in het rechterventrikel. Dit omdat er hogere pacingdrempels en meer revisies werden beschreven bij hispacing. De meeste dislocaties gebeuren in de eerste 24 uur, patiënten moeten na implantatie dus zeker even worden gemonitord. In specifieke gevallen met AV-blok of infra-nodaal blok, pacemakerafhankelijke patiënten en bij pace-and-ablate strategie kan een back-uplead zeker worden overwogen (klasse IIa-indicatie).

Conclusie

• Conductiesysteempacing is een zeer beloftevolle techniek. Haalbaarheid en veiligheid werden zowel voor bradycardie als voor hartfalenindicatie bewezen. Grote gerandomiseerde studies moeten echter nog volgen.
• De sprekers van het webinar gaven aan om, op basis van de beschikbare richtlijnen en studies, voor klassieke biventriculaire pacing te kiezen in het geval van LVEF < 35 % en breed linkerbundeltakblok. In andere gevallen kan CSP worden overwogen.
• In het geval van AV-blok en systolische functie boven 40 %, kan LBBAP worden overwogen als alternatief voor RV-pacing. Zowel LBBAP als hispacing (IIa in ESC-richtlijnen) kunnen worden overwogen als alternatief voor CRT bij falen van CS-leadimplantatie of bij patiënten met een breed QRS en LVEF > 35 %.
• Verder kunnen ook combinaties, zowel HOT-CRT als LOT-CRT worden overwogen voor optimale elektrische synchroniciteit.
• Toekomstige studies zullen vermoedelijk onze dagelijkse praktijk en de richtlijnen nog verder veranderen.

Referenties

1. Glikson, M., Nielsen, J.C., Kronborg, M.B., Michowitz, Y., Auricchio, A., Barbash, I.M. et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J, 2021, 42 (35), 3427-3520.
2. Narula, O.S. Longitudinal dissociation in the His bundle. Bundle branch block due to asynchronous conduction within the His bundle in man. Circulation, 1977, 56 (6), 996-1006.
3. Upadhyay, G.A., Cherian, T., Shatz, D.Y., Beaser, A.D., Aziz, Z., Ozcan, C. et al. Intracardiac Delineation of Septal Conduction in Left Bundle-Branch Block Patterns. Circulation, 2019, 139 (16), 1876-1888.
4. Vijayaraman, P., Herweg, B., Verma, A., Sharma, P.S., Batul, S.A., Ponnusamy, S.S. et al. Rescue left bundle branch area pacing in coronary venous lead failure or nonresponse to biventricular pacing: Results from International LBBAP Collaborative Study Group. Heart Rhythm, 2022, 19 (8), 1272-1280.
5. Jastrzębski, M., Moskal, P., Huybrechts, W., Curila, K., Sreekumar, P., Rademakers, L.M. et al. Left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy (LOT-CRT): Results from an international LBTP collaborative study group. Heart Rhythm, 2022, 19 (1), 13-21.
6. Jastrzębski, M., Kiełbasa, G., Cano, O., Curila, K., Heckman, L., De Pooter, J. et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 4161-4173.
7. Leventopoulos, G., Travlos, C.K., Aronis, K.N., Anagnostopoulou, V., Patrinos, P., Papgeorgiou, A. et al. Safety and efficacy of left bundle branch area pacing compared with right ventricular pacing in patients with bradyarrhythmia and conduction system disorders: Systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol, 2023, 390, 131230.
8. Chung, M.K., Patton, K.K., Lau, C.P., Dal Forno, A.R.J., Al-Khatib, S.M., Arora, V. et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm, 2023, 20 (9), e17-e91.
9. Vijayaraman, P., Sharma, P.S., Cano, Ó., Ponnusamy, S.S., Herweg, B., Zanon, F. et al. Comparison of Left Bundle Branch Area Pacing and Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol, 2023, 82 (3), 228-241.