De richtlijnen voor de diagnose en behandeling van hartfalen (HF) dateren van 2021 en zijn dus vrij recent. De voorbije twee jaar zijn echter meerdere grootschalige studies gepubliceerd, waardoor de richtlijnen aan een update toe waren. De nieuwe versie is gepresenteerd op het recentste congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie in Amsterdam en tegelijkertijd ook gepubliceerd.

In 2021 waren SGLT2-remmers alleen geïndiceerd voor chronisch HF in het geval van HFrEF of HF met verminderde linkelventrikelfunctie (FE < 40 %). Kort na de publicatie van die richtlijnen bleek echter uit de studie met empagliflozine en de DELIVER-studie met dapagliflozine dat die geneesmiddelen nuttig zijn bij patiënten met een ejectiefractie hoger dan 40 %. In de EMPEROR-Preserved-studie werden bijna 6 000 patiënten met HF met een EF > 40 % en verhoogde waarden van NT-proBNP gerandomiseerd. In de DELIVER-studie, met vrij vergelijkbare inclusiecriteria, werden ruim 6 000 patiënten gerandomiseerd die dus eveneens verhoogde waarden voor NT-proBNP hadden. Het primaire evaluatiecriterium was een samengesteld criterium van ziekenhuisopname voor HF en cardiovasculaire mortaliteit. Dat criterium bleek met 20 % afgenomen te zijn, wat vooral toe te schrijven was aan een lager aantal ziekenhuisopnamen voor HF. Alle patiënten met HF blijken dus baat te hebben bij SGLT2-remmers, ongeacht hun ejectiefractie. In de bijgewerkte versie van de richtlijnen krijgen beide geneesmiddelen dan ook een IA-aanbeveling (het hoogste niveau), zowel voor HFmrEF (EF tussen 41 en 50 %) als voor HFpEF (EF > 50 %). Wat de terugbetalingscriteria van het RIZIV betreft, bevinden we ons in België opnieuw in een merkwaardige situatie: alleen empagliflozine wordt momenteel terugbetaald bij patiënten met chronisch HF NYHA 2 tot 4 met een ejectiefractie van 40 % of meer, zonder enige andere verantwoording. De cardioloog hoeft de diagnose van HF dus niet te verantwoorden en kan, als enige, 'naar eer en geweten' de terugbetaling aanvragen, los van echografische criteria of meting van de NT-proBNP-waarden, een test die in ons land helaas nog altijd niet terugbetaald wordt.

Terwijl de behandeling van HFrEF op vier pijlers berust, breiden de aangepaste richtlijnen dat concept weliswaar uit naar HFmrEF, maar het niveau van aanbeveling is hier slechts IIB in plaats van IA (figuur 1). In die indicatie steunt het gebruik van zowel ACE-remmers/ARN-remmers/ARB's als van bètablokkers of aldosteronantagonisten immers niet op de resultaten van gerandomiseerde studies, maar op post-hocanalyses van oude studies. Dat verklaart ook waarom het niveau van bewijs niet IA is, zoals we gewend zijn bij grote gerandomiseerde studies, maar C, het niveau van de expertopinie en/of bewijzen gebaseerd op kleine of retrospectieve studies. Voor HFpEF (figuur 1) zijn er drie aanbevelingen van klasse I, namelijk diuretica voor de vochtretentie, SGLT2-remmers en behandeling van de oorzaak (indien mogelijk) en van de al dan niet cardiovasculaire morbiditeiten.

Het nut van diuretica bij acuut HF is onder meer onderzocht in de studies ADVOR en CLOROTIC. In de ADVOR-studie, die in België uitgevoerd is, werden 519 patiënten opgenomen met acuut hartfalen en tekens van overvulling (oedeem, pleuravochtuitstorting, ascites) en verhoogde waarden van NT-proBNP of BNP. De patiënten werden gerandomiseerd naar acetazolamide (500 mg IV/dag) of een placebo, boven op de klassieke behandeling met lisdiuretica IV. Het primaire evaluatiecriterium was succesvolle decongestie, gedefinieerd als afwezigheid van tekens van overvulling drie dagen na randomisatie. Dat criterium werd bereikt door 42,2 % van de patiënten onder acetazolamide en 30,5 % van de patiënten onder de placebo (p < 0,001), waardoor ze minder lang in het ziekenhuis hoefden te blijven. In de richtlijnen wordt het mogelijke nut van toevoeging van acetazolamide aan de klassieke behandeling met diuretica weliswaar erkend, maar wordt aanbevolen om meer gegevens over de veiligheid en de evolutie van de patiënten te verzamelen om het nut van deze behandeling beter te kunnen vaststellen. In de CLOROTIC-studie werd het nut van hydrochloorthiazide bij 230 patiënten met acuut HF onderzocht. Daaruit bleek dat dat middel het gewicht na 72 uur weliswaar meer verlaagde, maar de dyspneu niet verbeterde. Bovendien werd vaker een verhoging van de creatinine waargenomen bij hydrochloorthiazide (46,5 %) dan bij de placebo (17,2 %), en werden geen verschillen gezien in de duur van de ziekenhuisopname en de frequentie van heropname. In de richtlijnen wordt het gebruik van hydrochloorthiazide dan ook niet aanbevolen.

Uit de STRONG-studie is gebleken dat naast de geneesmiddelen die patiënten met acuut HF krijgen, ook de manier van aanpak belangrijk is. De periode na een ziekenhuisopname is voor de patiënt immers zeer risicovol. De richtlijnen voor de behandeling van HF benadrukken in het bijzonder dat de pijlers van de behandeling snel en in een optimale dosis opgestart moeten worden. In de STRONG-studie is een aanpak geëvalueerd waarbij de orale medicamenteuze behandeling twee dagen voor het ontslag van de patiënt opgestart en opgevoerd werd, zodat ten minste de helft van de aanbevolen dosis bereikt werd. Die aanpak werd vergeleken met de meer klassieke aanpak. Bovendien werden de patiënten in de studiegroep na ontslag strikt gevolgd, met als doel binnen twee weken de maximale aanbevolen dosis te bereiken. De patiënten ondergingen daartoe twee, drie en zes weken na ontslag een lichamelijk onderzoek en een bloedonderzoek met controle van de NT-proBNP. De patiënten die toegewezen waren aan de groep met intensieve follow-up bleken vaker dan de controlegroep de maximale aanbevolen dosissen te krijgen, en het verschil was zeer significant. Gezien het grote klinische voordeel werd de studie voortijdig stopgezet: het percentage nieuwe ziekenhuisopname of sterfte na 180 dagen bedroeg 15,2 % in de intensieve groep, versus 23,3 % in de klassieke groep (zie figuur 2). Op basis van de resultaten van de STRONG-studie bevelen de nieuwe richtlijnen een intensieve aanpak aan, waarbij de geneesmiddelen snel opgestart en opgevoerd worden en de patiënt de eerste zes weken van nabij gevolgd wordt (IB).

De diagnose en behandeling van ijzertekort (ferritine < 100 μg/l of transferrinesaturatie < 20 %) werd al aanbevolen in de richtlijnen. In de onlangs gepubliceerde IRONMAN-studie werden patiënten opgenomen met HF met een ejectiefractie van 45 % of minder, en werd ijzer(III)derisomaltose gebruikt in plaats van ijzer(III)carboxymaltose. De meeste van de patiënten in deze studie waren ambulant, hoewel 14 % van hen gerandomiseerd was tijdens een ziekenhuisopname en 18 % de voorbije zes maanden een opname voor HF doorgemaakt had. Het primaire evaluatiecriterium was een samengesteld criterium van ziekenhuisopname wegens HF en cardiovasculaire sterfte. Er werd een trend naar een verlaging van dat criterium met 18 % waargenomen (p = 0,085). Als de tien gerandomiseerde studies waarin een IV behandeling met ijzer toegediend was (waaronder IRONMAN) echter samengevoegd worden, werd bijde 3 373 patiënten met HF en ijzertekort echter een afname van het samengestelde evaluatiecriterium (ziekenhuisopname wegens HF of cardiovasculaire sterfte) met 25 % waargenomen (p < 0,01). Er werd daarentegen geen effect op de mortaliteit gezien. Op basis van die gegevens wordt IV toediening van ijzer (ijzer(III)deriso- of carboxymaltose) nu niet alleen aanbevolen voor patiënten met HFrEF, maar ook voor patiënten met HFmrEF met een ijzertekort. Het doel van die behandeling is de symptomen te verlichten en de levenskwaliteit te verhogen (IA). De behandeling kan ook worden gegeven om het aantal ziekenhuisopnames wegens HF te verlagen (IIA).

We kunnen dus besluiten dat deze aanpassing van de vorige richtlijnen uit 2021 doorgaat op de ingeslagen weg en vooral het nut van SGLT2-remmers bevestigt voor de behandeling van patiënten met HF, ongeacht hun ejectiefractie. Een nieuwe evolutie dus, voor een geneesmiddel dat ontwikkeld is voor diabetes. Voor patiënten die opgenomen zijn wegens acuut HF wordt in deze update de voorkeur gegeven aan een intensieve follow-up na ontslag uit het ziekenhuis, om de behandeling snel te optimaliseren. De uitvoering van dat protocol moet worden uitgewerkt in een zorgtraject, waarbij ook de huisarts moet worden betrokken. Verder wordt het belang van bijwerkingen zoals ijzertekort benadrukt.