ESC Acute CardioVascular Care 2023

Van 24 tot en met 26 maart vond het ESC Acute CardioVascular Care (ACVC) voor het eerst na de COVID-pandemie opnieuw on-site plaats in Marseille. Alexandre Mebazaa benadrukte tijdens zijn sessie 'Initial assessment in shock' het belang van vroegtijdige echo(cardio)grafische evaluatie bij alle hemodynamisch instabiele patiënten. Daarnaast werd tijdens het congres ook een hands-on-workshop georganiseerd over de multiorgaan-evaluatie van de perfusie- en vullingsstatus bij kritisch zieke patiënten.

Echografie laat een snelle, niet-invasieve bedside-evaluatie toe. Hierdoor wordt het in de praktijk steeds meer een aanvulling op het klinische onderzoek. Binnen deze context schoof de spreker het gebruik van Point-of-Care Ultrasonography (POCUS) in de acute setting naar voren. Dit houdt een snelle echografische bedside-evaluatie in, uitgevoerd door de behandelende clinicus, eerder dan door een getrainde cardioloog of radioloog.¹ Bevindingen van de POCUS helpen bij de klinische diagnosestelling of -bevestiging en bepaling van de verdere therapeutische stappen.^{1, 2, 3} Draagbare echografie-probes, bruikbaar op smartphones of tablets, laten snel en wijdverspreid gebruik toe.

POCUS stelt zelfs minimaal getrainde operatoren in staat om binnen enkele minuten de linker- en rechterventrikelfunctie, de aan- of afwezigheid van pericarden/ of pleuravocht en de vullingsstatus te evalueren. Deze bevindingen helpen de correcte diagnose te stellen en ze bepalen ook mee het verdere beleid: de keuze voor IV-vulling of het gebruik van diuretica, evenals beslissingen over het gebruik van vasopressie, inotropie of vasodilatoren.¹

Doorgedreven training in de echocardiografie laat gedetailleerde en uitgebreide kwantificatie van functie, kleppen en hemodynamiek toe. Als men cardiale pathologie vermoedt, is een volledige en grondige echocardiografische evaluatie dan ook wenselijk in tweede tijd (figuur 1).¹

POCUS biedt een belangrijke hulp in de differentiaaldiagnostiek bij cardiorespiratoir instabiele patiënten. Zo laat de techniek vroegtijdige detectie toe van onder andere pericardtamponnade, mechanische complicaties ten gevolge van een acuut coronair syndroom, regionale kinetiekstoornissen, massieve longembolen met rechterventrikeloverbelasting, hypovolemie, etc.¹

Gestandaardiseerde POCUS-protocols die de aangewezen echocardiografie views weergeven, moeten deze vroegtijdige detectie maximaal mogelijk maken (figuur 2).⁴

Elke hemodynamisch instabiele patiënt zou dan ook een snelle echocardiografie moeten krijgen om de belangrijkste oorzaak van shock te evalueren, alsook een controleonderzoek na enkele uren om het effect van de ingestelde behandeling te evalueren.

POCUS beperkt zich niet tot cardiale echografische evaluatie. Aanvullende longechografie maakt onderscheid mogelijk tussen een acuut longoedeem en een consolidatie (pneumonie). Het BLUE-protocol (Bedside Lung Ultrasonography in Emergency), geeft de aangewezen longscanvelden weer, zoals weergegeven in figuur 3. De bovenste en onderste BLUE-punten zijn ideaal voor de detectie van pneumothorax of longcongestie, het PLAPS-punt laat snelle detectie van uitgebreide pleuravochtuitstortingen en posterior alveolaire syndromen toe.⁵

Bij een normale longechografie projecteren de viscerale en pariëtale pleura zich op elkaar als één oppervlakkig gelegen echogene horizontale lijn. Reverberatieartefacten onder de pleurale lijn kunnen horizontaal (A-lijnen) of verticaal (B-lijnen) aanwezig zijn, zoals te zien in figuur 4.⁵

De zogenaamde B-lijnen zijn een teken van interstitieel oedeem. Deze moeten binnen de context van acuut longoedeem bilateraal, diffuus en multipel (minstens drie per gescand intercostaal veld) aanwezig zijn. Een meta-analyse van Al Deeb et al. toonde een sensitiviteit van 94,1 % en een specificiteit van 92,4 % voor B-lijnen voor de diagnose van acuut longoedeem.⁶

POCUS met snelle evaluatie van de ventrikelfunctie, nazicht van de aan- of afwezigheid van B-lijnen en ademhalingsvariabiliteit van de vena cava inferior, wordt meer en meer opgenomen in de klinische setting van acuut gedecompenseerd hartfalen (ADHF).

Enerzijds betekent een gedilateerde vena cava inferior niet per definitie dat een patiënt gedecompenseerd is. Het is namelijk ook mogelijk bij gezonde individuen, patiënten met stabiele pulmonale hypertensie, geventileerde patiënten met positieve drukbeademing, …

Anderzijds veroorzaakt congestie, naast een gedilateerde vena cava ook wijzigingen in de veneuze flowpatronen van de abdominale organen, wat eveneens met echografie kan worden gedetecteerd. Congestieve orgaandisfunctie is geassocieerd met slechte klinische uitkomsten. Het wordt steeds meer erkend dat congestie, eerder dan de gereduceerde cardiale output, de primaire oorzaak is van (acuut) nierfalen bij ADHF.⁷

Evaluatie van de hepatische, portale en intrarenale veneuze flowpatronen, via Venous-Excess Ultrasonography (VExUS), kan een leidraad bieden in de optimalisatie van de vochtbalans bij ADHF-patienten.^7,8 Figuur 5 geeft een overzicht van de scanvelden bij VExUS.

Normale centrale veneuze bloedflow is pulsatiel, een reflectie van de normale wijzigingen in rechteratriale druk tijdens elke hartcyclus. Gezien de elasticiteit van normale venen en de compliantie van het orgaanweefsel, verzwakt de pulsatiliteit van de bloedflow in perifere venen (verder verwijderd van het rechteratrium) waardoor de bloedflow er continu wordt. Zo zal een normaal dopplerpatroon van de vena hepatica een pulsatiel verloop vertonen, terwijl de flow in de vena porta en de renale venen een minimaal of niet-pulsatiel (continu) verloop vertoont.⁷

Bij toenemende veneuze congestie, verandert het dopplersignaal in de perifere venen echter naar een bifasisch, pulsatiel patroon. Dit komt door de afname van de veneuze rekbaarheid door de congestieve status.^7,8 Het pulsatiele signaal dat de rechteratriale druk reflecteert, wordt zo verder achterwaarts doorgeleid (figuur 6-7).^7,8

De combinatie van cardiale, pulmonale en abdominale echografie laat een snelle, geïntegreerde evaluatie van de acuut cardiorespiratoir instabiele patiënt toe. Dit moet verder worden gevalideerd in de klinische praktijk. Het is belangrijk dat het effect van de ingestelde therapie ook echografisch geherevalueerd wordt. Figuur 8 geeft een overzicht van de complete echografische evaluatie die aangewezen is bij alle hemodynamisch of respiratoir instabiele patiënten.

Tegen eind 2023 wordt een nieuw consensusartikel verwacht van de Task Force van de European Society of Intensive Care Medicine over het gebruik van echocardiografie in (cardiogene) shock.

Referenties

1. Cholley, B.P., Vieillard-Baron, A., Mebazaa, A. Echocardiography in the ICU: time for widespread use! Intensive Care Med, 2006, 32 (1), 9-10.
2. Díaz-Gómez, J.L., Mayo, P.H., Koenig, S.J. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med, 2021, 385 (17), 1593-1602.
3. Mayo, P.H., Chew, M., Douflé, G., Mekontso- Dessap, A., Narasimhan, M., Vieillard- Baron, A. Machines that save lives in the intensive care unit: the ultrasonography machine. Intensive Care Med, 2022, 48 (10), 1429-1438.
4. Neskovic, A.N., Skinner, H., Price, S., Via, G., De Hert, S., Stankovic, I. et al. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2018, 19 (5), 475-481.
5. Picano, E., Scali, M.C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D. Lung Ultrasound for the Cardiologist. JACC Cardiovasc Imaging, 2018, 11 (11), 1692-1705.
6. Al Deeb, M., Barbic, S., Featherstone, R., Dankoff, J., Barbic, D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med, 2014, 21 (8), 843-852.
7. Argaiz, E.R. VExUS Nexus: Bedside Assessment of Venous Congestion. Adv Chronic Kidney Dis, 2021, 28 (3), 252-261.
8. Stassen, J., Falter, M., Herbots, L., Timmermans, P., Dendale, P., Verwerft, J. Assessment of Venous Congestion Using Vascular Ultrasound. JACC Cardiovasc Imaging, 2023, 16 (3), 426-431.