De nood aan vroege interventie om progressie van voorkamerfibrillatie (VKF) te vermijden, was een hot topic op het symposium in Boston dat volledig aan VKF gewijd was. Aan de hand van verschillende mijlpaalstudies werd een evolutie in aanpak van aritmie geschetst. Die evolutie zal de toekomstige richtlijnen ongetwijfeld veranderen.

Klinische implicaties van EAST-AF

Andreas Rillig - University Heart & Vascular Center Hamburg, Duitsland

Klassiek werd een ritmecontrolestrategie voorbehouden voor symptomatische VKF-patiënten. Dat bevelen ook de huidige ESC-richtlijnen aan.¹ De EAST-AF-studie was de eerste gerandomiseerde multicentrische studie die ook een prognostisch voordeel van ritmecontrolestrategie aantoonde in vergelijking met frequentiecontrolestrategie in een patiëntenpopulatie met recent gediagnosticeerde VKF (diagnose tijdens afgelopen jaar). Men zag namelijk een lager risico op een gecombineerd cardiovasculair eindpunt bestaande uit cardiovasculair overlijden, beroerte, opname wegens hartfalen en coronair syndroom (HR 0,79 [0,66-0,94]; P = 0,005).² Het effect van een vroegeritmecontrolestrategie blijkt vooral gemedieerd door de aanwezigheid van sinusritme twaalf maanden na aanvang van de behandeling (naar schatting 81 % van het behandelingseffect). Streven naar het behouden van het sinusritme en indien nodig het veranderen van ritmecontroletherapie (anti-aritmica en/of katheterablatie) lijken dan ook aangewezen in deze populatie.³

Verschillende subanalyses van de EAST-AF-studie toonden dat het behandelingseffect bovendien bewaard bleef in verschillende subpopulaties. Dat geldt ook voor patiënten met hartfalen (zowel HFpEF, HFmrEF als HFrEF).⁴ Een vroegeritmecontrolestrategie leidde tot een verbeterde prognose in de verschillende subtypes van VKF (eerste diagnose, paroxismale en persistente VKF).⁵ Hoewel de huidige Europese richtlijnen ritmecontrolestrategie reserveren voor symptomatische patiënten, blijkt een vroegeritmecontrolestrategie een even gunstig prognostisch effect te hebben bij asymptomatische patiënten. Zo was 30 % van de populatie van de EAST-AF-studie namelijk asymptomatisch.⁶ Recente data tonen ook aan dat het behandelingseffect behouden blijft bij patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte, een subpopulatie met een verhoogd risico op een nieuwe beroerte en cardiovasculaire complicaties (HR 0,52 [0,29-0,93]).⁷ Ondanks dat de Europese richtlijnen voor ritmecontrolestrategie deze strategie eerder adviseren bij patiënten met weinig comorbiditeiten, toonde een subanalyse dat juist bij patiënten met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 4 het gecombineerde eindpunt significant minder voorkwam (HR 0,64 [0,51-0,81]; P < 0,001) en dat dit niet gold bij patiënten met een CHA₂DS₂-VASc-score < 4 (HR 0,93 [0,73-1,19]; P = 0,56).⁸

Klinische implicaties van Cryo-FIRST, EARLY-AF en STOP-AF First

Carlos Morillo - Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Canada

Het is belangrijk te benadrukken dat EAST-AF geen ablatiestudie is, aangezien slechts ongeveer 20 % van de patiënten uit de interventiegroep werd behandeld met ablatie. Althans, voor cryoballonkatheterablatie bestaat er evidentie dat dit beter is als eerstelijnsbehandeling dan anti-aritmica om VKF recidief bij patiënten met paroxismale VKF te vermijden. Dat werd ook aangetoond in drie prospectieve gerandomiseerde multicentrische studies met een follow-upduur van een jaar (tabel 1).

De studies verschillen in vrijheidspercentage van voorkameraritmie na twaalf maanden door een verschil in monitoringsmodaliteit. Ze tonen echter allemaal een belangrijke absoluutrisicoreductie. De EARLY-AF-studie onderscheidde zich van de andere studies door continue monitoring met behulp van implanteerbare looprecorders. Die studie toonde een number needed to treat (NNT) van slechts vier.

Een VKF-recidief wordt klassiek gedefinieerd als 30 seconden VKF na interventie, maar dat is natuurlijk een arbitraire grens. Dankzij implanteerbare looprecorders gaf de EARLY-AF-studie niet enkel informatie over een binair eindpunt (wel of geen recidief), maar ook over de VKF-burden. De studie toonde een minimale VKF-burden in de interventiegroep van gemiddeld 0,6 ± 3,3 % (controlegroep 3,9 ± 12,4 %). De groep van Andrade et al. toonde al aan dat patiënten met een VKF-burden van > 0,1 % meer beroep doen op gezondheidszorg, een klinisch relevant eindpunt.¹²

Het is belangrijk op te merken dat ablatiestudies voornamelijk jongere en gezonde patiënten includeerden, terwijl in de EAST-AF-studie patiënten met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 4 de beste prognose hadden na een ritmecontrolestrategie. De effectiviteit en de veiligheid van katheterablatie moeten dan ook verder worden geëvalueerd in gerandomiseerde studies met patiënten met meerdere comorbiditeiten. De te korte follow-up van vijf jaar bij deze redelijk gezonde populatie (CHA₂DS₂-VASc-score < 4) is een potentiële reden waarom de patiënten in de EAST-AF-studie geen verbeterde prognose hebben.

Klinische implicaties van ATTEST-AF en PROGRESSIVE-AF

Laurent Macle - Montreal Heart Institute, Canada

VKF is een progressieve aandoening met een jaarlijkse evolutie van een paroxismale naar een persistente vorm van zo'n 7 %. Persistente VKF kent een slechtere prognose met een hoger risico op beroerte, hartfalen, coronair syndroom en overlijden.^{13, 14} Twee prospectieve gerandomiseerde multicentrische studies, beide met een follow-upduur van drie jaar, vergeleken het effect van ablatie met anti-aritmica op de evolutie van paroxismale naar persistente VKF (tabel 2).

Beide studies onderzochten een verschillende patiëntenpopulatie. In de ATTEST-AF-studie hadden patiënten al een recidief van paroxismale VKF onder minstens één anti-aritmicum (zoals de huidige Europese richtlijnen voorschrijven), terwijl in de PROGRESSIVE-AF-studie ablatie als eerste lijn werd aangeboden. Zoals verwacht, hadden beide studies een groot verschil in diagnose-tot-ablatietijd, namelijk gemiddeld vier jaar in de ATTEST-AF-studie en een jaar in de PROGRESSIVE-AF-studie. De PROGRESSIVE-AF-studiepopulatie bevond zich dus in een vroeger stadium van de aandoening.

VKF is een chronische en progressieve aandoening. Ondanks de verschillen in het stadium van paroxismale VKF en de gebruikte behandelingsmodaliteit toonden beide studies aan dat ablatie de progressie van de ziekte beter tegengaat dan anti-aritmica.

Besluit

Ondanks de COVID-pandemie, waren de afgelopen drie jaren in de elektrofysiologische wereld enorm boeiend. Voor VKF bestaat er nu evidentie dat een vroegeritmecontrolestrategie een gunstig prognostisch effect heeft en dat katheterablatie zorgt voor minder recidieven en progressie in vergelijking met anti-aritmica. Of katheterablatie voor VKF in een vroeg stadium een beter prognostisch effect heeft dan anti-aritmica, moet nog worden bewezen. Hoe dan ook zal katheterablatie een nog prominentere rol innemen in de Europese richtlijnen voor VKF die we volgend jaar verwachten. Rekening houdend met de hoge (en toenemende) prevalentie van VKF zal het een uitdaging worden om al deze procedures te organiseren.

Referenties

1. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomstrom-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498.
2. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A., Brandes, A., Eckardt, L., Elvan, A. et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.
3. Eckardt, L., Sehner, S., Suling, A., Borof, K., Breithardt, G., Crijns, H. et al. Attaining sinus rhythm mediates improved outcome with early rhythm control therapy of atrial fibrillation: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 4127-4144.
4. Rillig, A., Magnussen, C., Ozga, A.K., Suling, A., Brandes, A., Breithardt, G. et al. Early Rhythm Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation, 2021, 144 (11), 845-858.
5. Goette, A., Borof, K., Breithardt, G., Camm, A.J., Crijns, H., Kuck, K.H. et al. Presenting Pattern of Atrial Fibrillation and Outcomes of Early Rhythm Control Therapy. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (4), 283-295.
6. Willems, S., Borof, K., Brandes, A., Breithardt, G., Camm, A.J., Crijns H. et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J, 2022, 43 (12), 1219-1230.
7. Calvert, P., Gupta, D., Lip, G.Y.H. Early atrial fibrillation rhythm control after stroke. Lancet Neurol, 2023, 22 (1), 3-4.
8. Rillig, A., Borof, K., Breithardt, G., Camm, A.J., Crijns, H., Goette, A. et al. Early Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation and High Comorbidity Burden. Circulation, 2022, 146 (11), 836-847.
9. Kuniss, M., Pavlovic, N., Velagic, V., Hermida, J.S., Healey, S., Arena, G. et al. Cryoballoon ablation vs. antiarrhythmic drugs: first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace, 2021, 23 (7), 1033-1041.
10. Andrade, J.G., Wells, G.A, Deyell, M.W., Bennett, M., Essebag, V., Champagne, J. et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 305-315.
11. Wazni, O.M., Dandamudi, G., Sood, N., Hoyt, R., Tyler, J., Durrani, S. et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 316-324.
12. Andrade, J.G., Deyell, M.W., Macle, L., Steinberg, J.S., Glotzer, T.V., Hawkins, N.M. et al. Healthcare utilization and quality of life for atrial fibrillation burden: the CIRCA-DOSE study. Eur Heart J, 2023, 44 (9), 765-776.
13. Ganesan, A.N., Chew, D.P., Hartshorne, T., Selvanayagam, J.B., Aylward, P.E., Sanders, P. et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J, 2016, 37 (20), 1591-1602.
14. Chiang, C.E., Naditch-Brule, L., Murin, J., Goethals, M., Inoue, H., O'Neill, J. et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 5 (4), 632-639.
15. Kuck, K.H., Lebedev, D.S., Mikhaylov, E.N., Romanov, A., Geller, L., Kalejs, O. et al. Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace, 2021, 23 (3), 362-369.
16. Andrade, J.G., Deyell, M.W., Macle, L., Wells, G.A., Bennett, M., Essebag, V. et al. Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy. N Engl J Med, 2023, 388 (2), 105-116.