Arteriële hypertensie is wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken, en hoewel is aangetoond dat verlaging van de bloeddruk door middel van antihypertensiva het risico van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit vermindert, blijven het bewustzijn over de ziekte en de controle van hoge bloeddruk wereldwijd slecht. Devicegebaseerde therapieën, zoals renale denervatie (RDN), zijn de afgelopen twee decennia onderzocht als aanvullende behandelingsoptie voor ongecontroleerde hypertensie. In de richtlijnen voor de behandeling van arteriële hypertensie van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Society of Hypertension (ESH) van 2018 werd aanbevolen om device-gebaseerde therapieën niet routinematig te gebruiken voor de behandeling van hypertensie, maar enkel in studieverband totdat er meer bewijs beschikbaar is over hun veiligheid en werkzaamheid. Sindsdien zijn verschillende onderzoeken gepubliceerd die een nieuwe beoordeling van het bewijsmateriaal noodzakelijk maken. De ESC Council on Hypertension en de European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) hebben een klinisch consensusdocument opgesteld om het bewijs over de veiligheid en de werkzaamheid van RDN te beoordelen en inzichten te verstrekken voor de selectie van patiënten, de vereisten voor de centra, procedurele aspecten en belangrijke aspecten voor toekomstige studies.¹

Overzicht van klinische gegevens

De onderzoeken van de hoogste kwaliteit zijn multicentrische, gerandomiseerde, sham-gecontroleerde en dubbelgeblindeerde studies met ambulante bloeddruk als primair eindpunt.

Vier sham-gecontroleerde trials, uitgevoerd na de publicatie van de SYMPLICITY HTN-3-trial, voldeden aan al deze methodologische criteria (SPYRAL HTNOFF MED Pivotal, 2020, SPYRAL HTN-ON MED, 2018, RADIANCE-HTN SOLO, 2018, RADIANCE-HTN TRIO, 2021^2-6). De SYMPLICITY HTN-3-trial⁷ kon geen bloeddrukverlagende effectiviteit aantonen van de gebruikte mono-elektrode radiofrequentiekatheter in vergelijking met een sham-procedure. Verschillende methodologische beperkingen van dit onderzoek, waaronder frequente medicatieveranderingen, beperkte training en ervaring van de interventionalisten, en waarschijnlijk onvolledige circumferentiële ablatie bij de meeste patiënten, evenals nieuwe inzichten in de distributie van de nierzenuw, hebben echter geleid tot de opzet van de tweede generatie RDN-studies. Hierbij werden verbeterde kathetertechnologieën en een geoptimaliseerde procedurele techniek toegepast bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie.

Uit de tweede generatie sham-gecontroleerde onderzoeken bleek dat radiofrequentie en ultrasone RDN de ambulante en office bloeddruk verlaagden bij patiënten met en zonder antihypertensiva.

Sinds de publicatie van de 2018 hypertensierichtlijnen hebben verschillende gerandomiseerde, sham-gecontroleerde onderzoeken van hoge kwaliteit de werkzaamheid aangetoond van zowel radiofrequentie als ultrasone RDN in het verlagen van de ambulante bloeddruk bij patiënten met milde, matige, ernstige en resistente hypertensie.

Veiligheid

Naast de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken verstrekken ook goed uitgevoerde registers gegevens over de veiligheid op korte en lange termijn van RDN. Naast de verwachte complicatiepercentages van een transfemorale arteriële toegangsprocedure werden geen acute procedure-gerelateerde verwikkelingen vastgesteld. Mogelijke veiligheidsproblemen op lange termijn kunnen de ontwikkeling van een de novo stenose van de nierslagader secundair aan vasculaire schade en verslechtering van de nierfunctie omvatten. Uit een meta-analyse van 50 studies, waaronder 5 769 patiënten (10,249 patiëntjaren) die radiofrequentie-RDN ondergingen⁸, bleek echter dat de jaarlijkse incidentie van nierslagaderstenose vergelijkbaar is met de gerapporteerde natuurlijke incidentie van nierslagaderstenose bij arteriële hypertensie.⁹

Bovendien werd geen acute nierschade of chronisch versnelde afname van de nierfunctie gerapporteerd. Een meta-analyse van 48 studies met 2 381 patiënten toonde geen significante verandering in de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) na een gemiddelde follow-up van 9,1 maanden.¹⁰

Langere termijn follow-upgegevens tot drie jaar toonden dus geen significante toename van de novo nierslagaderstenose of verslechtering van de nierfunctie buiten de verwachte percentages bij hypertensieve patiënten met een normale of licht tot matig verminderde nierfunctie.

Duurzaamheid

Er zijn momenteel geen data die een functionele reïnnervatie van de nieren na RDN aantonen. Uit langetermijn follow-upgegevens van registers en sham-gecontroleerde studies blijkt dat de bloeddrukverlagende werking van RDN bij patiënten met hypertensie ten minste tot drie jaar aanhoudt, met een trend van continue bloeddrukverlaging over de tijd. Het aantonen van duurzaamheid is niet evident gezien de dynamische veranderingen in medicatie, leefstijlinterventies, ontwikkeling van andere aandoeningen en veroudering.

Over het algemeen suggereren de beschikbare gegevens dat RDN een veilige en effectieve behandelingsoptie is voor hypertensie, maar er is aanvullend onderzoek nodig om de veiligheid en duurzaamheid op lange termijn vast te stellen.

Selectie van patiënten

Hypertensie wordt gedefinieerd als een office systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg, bevestigd door out-of-office metingen. Bij de meeste patiënten wordt een bloeddrukverlagende behandeling aanbevolen bij een hypertensieve bloeddruk en daarbij rekening houdend met hun CV-risico, hypertensiegemedieerde orgaanschade of vastgestelde cardiovasculaire ziekten of nierziekten. Als eerstelijnsbehandeling worden aanpassingen van de levensstijl aanbevolen, zoals gewichtsverlies, rookstop en regelmatige aërobe lichaamsbeweging, maar de start van farmacotherapie mag niet worden uitgesteld, vooral niet bij patiënten met graad 3-hypertensie en bij patiënten met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico. Farmacotherapie met duo-combinatietherapie in één preparaat, bestaande uit een renine-angiotensinesysteem (RAS)-blokker en een calciumkanaalblokker (CCB) of een thiazide/thiazide-like diureticum moet worden gestart. Uitbouw naar een combinatietherapie van deze drie medicatieklassen, idealiter nog steeds in één enkel preparaat, wordt aanbevolen als de bloeddruk toch nog boven de doelbloeddruk blijft. Resistente hypertensie wordt gedefinieerd als ongecontroleerde office bloeddruk (≥ 140/ ≥ 90 mmHg), bevestigd door out-of-office metingen, ondanks levensstijlaanpassingen en de inname van triple combinatietherapie, waaronder een diureticum in maximaal getolereerde doses.

De diagnose van resistente hypertensie vereist de uitsluiting van pseudo-resistente hypertensie en secundaire hypertensieoorzaken, waaronder voornamelijk primair hyperaldosteronisme, renovasculaire aandoeningen en chronische nierziekten. Een vaak onderschatte oorzaak van pseudo-resistente hypertensie is therapieontrouw. Het niet of gedeeltelijk innemen van antihypertensieve medicatie vormt een belangrijke belemmering voor bloeddrukcontrole en moet worden gescreend bij alle patiënten met ongecontroleerde hypertensie. Als resistente hypertensie wordt bevestigd, wordt een lage dosis spironolacton (25-50 mg per dag) aanbevolen als aanvulling op de bestaande drievoudige behandeling.

RDN bij resistente hypertensie

RDN is een behandelingsoptie voor patiënten met hypertensie die meerdere antihypertensiva, met name eerstelijnsmiddelen en spironolacton, niet verdragen of niet therapietrouw zijn.

RDN kan worden gebruikt bij volwassen patiënten met ongecontroleerde resistente hypertensie (office bloeddruk ≥ 140/ ≥ 90 mmHg bevestigd door ambulante systolische bloeddruk over 24h ≥ 130 mmHg of ambulante systolische bloeddruk overdag ≥ 135 mmHg) die worden behandeld met ≥ 3 antihypertensiva en een eGFR ≥ 40 ml/min/1,73 m².

Patiënten die niet therapietrouw zijn of intolerant zijn voor meerdere antihypertensiva, met name eerstelijns middelen en spironolacton, kunnen ook in aanmerking komen voor RDN. Deze patiënten kunnen dus op het moment van selectie voor RDN minder dan drie geneesmiddelen gebruiken vanwege hun eerdere intolerantie voor geneesmiddelen.

RDN kan een mogelijke behandelingsoptie zijn voor patiënten die antihypertensiva op lange termijn niet kunnen verdragen en die in een shared-decision proces hun voorkeur uitspreken voor RDN.

Patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie hebben mogelijk een minder uitgesproken bloeddrukverlagend effect na RDN. Patiënten met een niertransplantatie, ernstig verminderde nierfunctie (KDIGO-stadium G4 en G5) (inclusief dialyse), onbehandelde secundaire hypertensie, één functionerende nier of fibromusculaire dysplasie, zijn niet geschikt voor RDN in de afwezigheid van onderzoeksdata.

Hypertension mediated organ damage en CV risico

In hoog- en zeerhoogrisicopatiënten is een optimale bloeddrukcontrole van het grootste belang. Het globale CV risico van de patiënt moet worden geëvalueerd, rekening houdend met hypertension mediated organ damage (HMOD) en CV complicaties, en kan de besluitvorming ten gunste van RDN beïnvloeden.

Patiëntvoorkeur

Sommige patiënten willen of kunnen geen antihypertensiva nemen of willen hun medicatielast niet verder verhogen. Sommige patiënten verkiezen een interventie boven het innemen van antihypertensiva. Het gezamenlijke besluitvormingsproces om tot deze beslissing te komen vereist gedetailleerde informatie over de voordelen en beperkingen van RDN en de mogelijke risico's van de procedure. Tot nu toe werden nog geen voorspellende factoren voor de bloeddrukreactie op RDN gevonden en is er dus nog geen geïndividualiseerde patiëntenselectie mogelijk.

Selectie van het centrum

Multidisciplinaire hypertensieteams zijn belangrijk voor de succesvolle uitvoering van renaledenervatieprogramma's. Deze moeten bestaan uit hypertensiespecialisten met een focus op hypertensiemanagement, en interventionalisten die een specifieke opleiding hebben genoten voor het doorvoeren van RDN-procedures. In sommige centra kunnen ook klinische cardiologen, angiologen en nefrologen betrokken zijn. De multidisciplinaire hypertensieteams moeten regelmatig bijeenkomen en de indicatie voor RDN stellen alsook de behandelstrategieën opvolgen en begeleiden.

Om een RDN-programma te ontwikkelen moet een centrum beschikken over een hypertensiekliniek, een hospitalisatieafdeling, een radiologieafdeling, een klinisch en hormonaal laboratorium, een katheterisatielaboratorium, een afdeling voor coronaire zorg of intensieve zorgen, en toegang tot een faciliteit voor urgente vaatchirurgie.

Opleiding

Voor de opstart van een RDN-centrum is een uitgebreide opleiding vereist voor de interventionalist:

• Kennis en kunde van femorale arteriële punctie, femorale intravasculaire access en hemostase, radioprotectiemaatregelen, kennis van digitale subtractie-angiografie, contrastsparende technieken, anatomie van de nierslagaders, selectieve katheterisatie van nierslagaders en periprocedurele bloeddrukbeheersing en analgesie/ sedatie.
• Hands-on training met behulp van een proefmodel van ten minste één klinisch gevalideerd en commercieel beschikbaar hulpmiddel.
• Assistentie van een actief RDN-centrum om inzicht te krijgen in de organisatiestructuur, met inbegrip van de procedure, de voorbereiding van de patiënt en de follow-up.
• Uitvoering van minimaal vijf proctored RDN-casussen met elk device dat gebruikt zal worden.

Een minimumaantal ingrepen per jaar (minstens tien) verlaagt de complicatiepercentages en minimaliseert het risico op ondoeltreffende behandelingen als gevolg van suboptimale ingrepen.

Preprocedurele beeldvorming

De procedureplanning moet niet-invasieve beeldvorming van de nierslagader omvatten om te anticiperen op anatomische bijzonderheden en te screenen op criteria voor anatomische ongeschiktheid. De keuze van de beeldvormingsmodaliteit moet gebaseerd zijn op de kenmerken van de patiënt, de verwachte beeldkwaliteit, de beschikbaarheid en de plaatselijke expertise. Computertomografie- angiografie (CTA) of magnetischeresonantieangiografie. (MRA) krijgen de voorkeur (boven echoduplex) om de bijnier- en nierslagaders te visualiseren, vooral bij de work-up van patiënten met resistente hypertensie. Selectieve nierangiografie onmiddellijk vóór de RDN-procedure blijft echter de gouden standaard.

Procedurele overwegingen

Het consensus artikel¹ bevat een aantal tabellen met de noodzakelijke voorbereiding van de patiënt en de materiaallijst voor renaledenervatie-procedures, en de kenmerken voor de twee best bestudeerde katheters (het multi-elektrode radiofrequentiesysteem en het ultrasoundkathetersysteem).

Met de huidige RDN-apparaten is een femorale arteriële toegang vereist, idealiter onder sonografische begeleiding. Om het verblijf in het ziekenhuis te verkorten, wordt succesvolle hemostase met closure devices aanbevolen, vooral bij patiënten met overgewicht of obesitas en ongecontroleerde hypertensie.

De meeste RDN-procedures kunnen worden uitgevoerd met een enkele posterieure-anterieure projectie van de nier, maar afhankelijk van de anatomie kunnen aanvullende projecties nuttig zijn. Angiografie van de nierslagaders moet worden uitgevoerd aan het einde van de procedure om mogelijke parenchym of arteriële afwijkingen te beoordelen. Tot nu toe is er geen indicator voorhanden voor een intra-procedurele bevestiging van een succesvolle RDN.

Standaardwerkwijzen voor elk device zijn aanbevolen om de meest effectieve renale denervatie in optimale veiligheidsomstandigheden te bekomen.

Overwegingen inzake trial-design

Selectie van controles: sham of geen sham?

De FDA vereist sham-gecontroleerde studies voor device-gebaseerde therapieën voor hypertensie waar mogelijk en ethisch verantwoord. Het blootstellen van patiënten aan een invasieve placeboprocedure moet tot een minimum worden beperkt. Het zou nuttig kunnen zijn gestandaardiseerde gegevens van sham-patiënten van gerandomiseerde sham-gecontroleerde proeven in een databank samen te brengen om zo gebruik te kunnen maken van een 'historische' shamgroep. Ook vergelijkingen met een actieve comparator, zoals een reeds goedgekeurd device (of geneesmiddel) kunnen worden gebruikt om het aantal sham-procedures de verminderen.

Duur van de follow-up

De duur van de follow-up is een belangrijk aspect, aangezien duurzame en betekenisvolle bloeddrukverlagingen werden gedocumenteerd tot 36 maanden na RDN. Het aantonen van de werkzaamheid op langere termijn is echter niet evident gezien de verschillende verstorende factoren, waaronder de deblindering, 'cross-over', leeftijds- en gewichtsafhankelijke bloeddrukveranderingen, de dynamiek van therapietrouw, veranderingen in levensstijl en evolutie van comorbiditeiten. Goed ontworpen registers met standaard protocollen moeten verder bijdragen om complicaties in een real-world setting op te sporen.

Statistische overwegingen

Een aantal statistische optimalisatiemethodes worden voorgesteld, waaronder het adaptieve studie-design om zo efficiënter, middelenbesparender en ethischer te werk te kunnen gaan.

Meta-analyses

Een meta-analyse op individueel patiëntniveau van alle gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) van de tweede generatie RDN moet worden doorgevoerd zodra de vier momenteel nog lopende sham-gecontroleerde onderzoeken zijn afgerond. Deze meta-analyse kan aanvullende informatie opleveren over de patiëntengroepen die de voorkeur genieten en de kosten-batenanalyse vergemakkelijken die nodig is voor de toepassing van RDN bij de behandeling van hypertensie in verschillende gezondheidszorgsystemen.

Bloeddrukrespons

Bloeddrukmetingen moeten worden uitgevoerd met behulp van de complementaire office en out-of-office metingen (thuis en ambulante metingen), om een nauwkeurige bloeddrukrespons op de behandeling te bepalen. Naar de toekomst toe kunnen geavanceerde bloeddrukmetingen, waaronder visit-to-visitvariabiliteit en time in target range, en cuffless wearables verder bijdragen in het onderzoek.

Beoordeling van medicatielast en medicatietrouw

Informatie in verband met medicatiewijzigingen en medicatietrouw is cruciaal bij het evalueren van bloeddrukveranderingen na RDN. Therapieontrouw komt zeer frequent voor en is vaak geassocieerd met slechte klinische resultaten. Verschillende methoden voor de opvolging van therapietrouw werden voorgesteld, maar zijn geen van allen optimaal. Langetermijnregistratie van afgeleverde medicatie kan bijdragen aan deze opvolging.

Beoordeling van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit

Voor de aanbevolen farmacologische eerstelijnstherapie voor hypertensie is aangetoond dat het aantal fatale en niet-fatale events wordt gereduceerd. Andere antihypertensieve behandelingen (bv. lichaamsbeweging, mineralocorticoïdreceptorantagonisten, clonidine, moxonidine, doxazosine, minoxidil, hydralazine) worden gebruikt omdat is gebleken dat ze de bloeddruk verlagen, maar het effect ervan op de cardiovasculaire uitkomsten werd niet prospectief onderzocht. Bloeddrukverlaging is een aanvaarde surrogaatmarker voor de daling van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.¹¹

Het opzetten van outcome trials voor RDN is complex gezien de confounding (levensstijl en medicatieveranderingen), enorme kostprijs, noodzaak tot langdurige follow-up en laag residueel CV risico in high-income landen. De vereiste steekproefgrootte om het effect te detecteren van een interventie die de systolische office bloeddruk met 10 mmHg verlaagt en die een vermindering van 20 % in ernstige CV-gebeurtenissen oplevert, zou om en bij de 20 000 patiënten vergen en zowel praktisch als financieel onhaalbaar en ongezien zijn.

Hypertensie-gemedieerde orgaanschade

Bij gebrek aan uitkomstgegevens zijn goed ontworpen en uitgevoerde studies en registers waarin het effect van RDN op hypertensie-gemedieerde orgaanschade als intermediair eindpunt wordt onderzocht van groot belang.

Patiëntgerelateerde resultaten

Ook patiëntgerelateerde uitkomstmaten (PROMs) moeten voor hypertensie worden gevalideerd en systematisch opgenomen worden in RDN-studies (vragenlijsten in verband met levenskwaliteit).

Andere indicaties

Meerdere aandoeningen buiten hypertensie zijn geassocieerd met een verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel en ook daar wordt RDN onderzocht als een mogelijke aanvullende behandeling. Bijvoorbeeld bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren en ongecontroleerde hypertensie, verminderde RDN in combinatie met pulmonale vene-isolatie (PVI) het terugkeren van AF in vergelijking met PVI alleen.^12,13

Effect van COVID-19 op RDN-studies

De COVID-19-pandemie heeft gevolgen voor de gezondheid, levensstijl en sociaaleconomische aspecten van het dagelijkse leven, waardoor een grotere variabiliteit en variatie in bloeddruk kunnen worden gezien en de uitvoering van klinische studies beïnvloed kunnen worden.

Open vragen

Hoewel sham-gecontroleerde studies de bloeddrukverlagende werking en veiligheid van RDN hebben kunnen aantonen bij patiënten met en zonder antihypertensiva, blijven verschillende vragen onbeantwoord. Zo is geen van de onderzochte patiëntkenmerken, hemodynamische parameters of biomarkers geïdentificeerd als een consistente voorspeller van de behandelingsrespons. Ook is er geen eenvoudige en betrouwbare methode om succesvolle RDN intraprocedureel te bevestigen en een radiale access is nog niet mogelijk. Daarnaast is het nut van herhaalde RDN bij personen met persisterende ongecontroleerde hypertensie, en de waarde van sympathische denervatie van andere organen dan de nier nog niet onderzocht. Ten slotte ontbreken goed opgezette kosteneffectiviteitsstudies voor RDN.

Conclusie

Samenvattend kan worden gesteld dat RDN een veilige en effectieve behandeloptie is voor volwassen patiënten met ongecontroleerde resistente hypertensie, bevestigd door ambulante bloeddrukmetingen. RDN kan ook worden overwogen bij geselecteerde patiënten die na beoordeling door hypertensie-experten geen langdurige antihypertensiva verdragen.

Een gezamenlijk besluitvormingsproces, met inachtname van het globale cardiovasculaire risico, is van essentieel belang en de patiënt moet goed geïnformeerd zijn over de voordelen en beperkingen van de procedure. Multidisciplinaire hypertensieteams moeten garant staan voor het beoordelen van de indicatie en het faciliteren van de RDN-procedure. Interventionalisten met expertise in nierarterie- interventies en specifieke training in RDN-procedures zijn cruciaal. Centra die de renaledenervatie-procedures uitvoeren, moeten over de vaardigheden en middelen beschikken om met mogelijke complicaties om te gaan. Goed opgezette studies die het effect van RDN op intermediaire eindpunten zoals linkerventrikelhypertrofie of urinaire albumine-excretie onderzoeken zijn belangrijk bij gebrek aan uitkomstgegevens. Verschillende vragen blijven onbeantwoord, en toekomstig onderzoek is nodig om RDN te onderzoeken voor andere indicaties dan hypertensie en om openstaande vragen te beantwoorden met betrekking tot indicatoren voor behandelingsrespons, intra-procedurele bevestiging van succes, herhaalde RDN, transradiale toegang en kosteneffectiviteit.

Referenties

1. Barbato, E., Azizi, M., Schmieder, R.E., Lauder, L., Böhm, M., Brouwers, S. et al. Renal Denervation in the Management of Hypertension in Adults. A Clinical Consensus Statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2023, ehad054.
2. Townsend, R.R., Mahfoud, F., Kandzari, D.E., Kario, K., Pocock, S., Weber, M.A. et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. The Lancet, 2017, 390, 2160-2170.
3. Kandzari, D.E., Böhm, M., Mahfoud, F., Townsend, R.R., Weber, M.A., Pocock, S. et al. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. The Lancet, 2018, 391, 2346-2355.
4. Böhm, M., Kario, K., Kandzari, D.E., Mahfoud, F., Weber, M.A., Schmieder, R.E. et al. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. The Lancet, 2020, 395, 1444-1451.
5. Azizi, M., Schmieder, R.E., Mahfoud, F., Weber, M.A., Daemen, J., Davies, J. et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial. The Lancet, 2018, 391, 2335-2345.
6. Azizi, M., Sanghvi, K., Saxena, M., Gosse, P., Reilly, J.P., Levy, T. et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, shamcontrolled trial. The Lancet, 2021, 397, 2476-2486.
7. Bhatt, D.L., Kandzari, D.E., O'Neill, W.W., D'Agostino, R., Flack, J.M., Katzen, B.T. et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med, 2014, 370, 1393-1401.
8. Townsend, R.R., Walton, A., Hettrick, D.A., Hickey, G.L., Weil, J., Sharp, A.S.P. et al. Review and meta-analysis of renal artery damage following percutaneous renal denervation with radiofrequency renal artery ablation. EuroIntervention, 2020, 16, 89-96.
9. Chrysochou, C., Kalra, P.A. Epidemiology and natural history of atherosclerotic renovascular disease. Prog Cardiovasc Dis, 2009, 52, 184-195.
10. Sanders, M.F., Reitsma, J.B., Morpey, M., Gremmels, H., Bots, M.L., Pisano, A. et al. Renal safety of catheter-based renal denervation: systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32, 1440-1447.
11. Ettehad, D., Emdin, C.A., Kiran, A., Anderson, S.G., Callender, T., Emberson, J. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2016, 387, 957-967.
12. Pokushalov, E., Romanov, A., Corbucci, G., Artyomenko, S., Baranova, V., Turov, A. et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol, 2012, 60, 1163-1170.
13. Steinberg, J.S., Shabanov, V., Ponomarev, D., Losik, D., Ivanickiy, E., Kropotkin, E. et al. Effect of Renal Denervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on Atrial Fibrillation Recurrence Among Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation and Hypertension: The ERADICATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA, 2020, 323, 248-255.