BSC-congresverslag - sessie 21

Voor het symposium, georganiseerd door AstraZeneca, debatteerden Michel Jadoul (Cliniques universitaires Saint-Luc en Université catholique de Louvain) en Matthias Dupont (Ziekenhuis Oost-Limburg en Belgisch vertegenwoordiger voor de Heart Failure Specialists of Tomorrow). Er werden vier beweringen gedaan, die vervolgens werden gedebatteerd.

Urinaire albumine-creatinineratio (uACR) moet door cardiologen bij elke patiënt worden gemeten

Verhoogde uACR en hypertensie zijn de twee grootste risicofactoren voor de progressie van chronische nierinsufficiëntie (CKD) en dus rechtstreeks verantwoordelijk voor een verhoogd cardiovasculair (CV) risico. Verschillende studies hebben kunnen aantonen dat algemene mortaliteit en CV mortaliteit recht evenredig zijn met glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en uACR.¹ Zelfs bij lage albuminurie is er reeds een aanzienlijke CV risicoverhoging, wat uACR een zeer gevoelige marker maakt voor CV risico. Dit is onafhankelijk van GFR (figuur 1).²

RAAS-remmers en finerenon zijn gekende therapeutische opties om de progressie van CKD te vertragen.^3,4 Onlangs werd ook de toegevoegde waarde van dapagliflozine bij de behandeling van patiënten met CKD aangetoond. Beide moleculen hebben het vermogen de incidentie van ziekenhuisopnames en de nier- of CV-gerelateerde mortaliteit aanzienlijk te verlagen.^5,6 In het algemeen kunnen alle interventies die de kwantiteit van albuminurie verminderen het risico van nieuw hartfalen (HF) beduidend verlagen en/of de progressie van bestaand HF voorkomen.⁷

Dapagliflozine wordt terugbetaald bij patiënten met een eGFR < 60 ml/ min/1,73m² en een uACR ≥ 200 mg/g creatinine. Bepaling van de uACR kan dus helpen deze medicatie op te starten bij patiënten die anders niet aan de terugbetalingscriteria voldoen.

Het is belangrijk te weten dat SGLT2-remmers initieel een minimale verlaging van eGFR geven, alvorens zij in vergelijking met een placebo op lange termijn voor een tragere progressie van CKD zorgen (figuur 2).

Patiënten met hyperkaliëmie (> 5,5 mmol/l) moeten worden doorverwezen naar de nefroloog

Pseudohyperkaliëmie is zeer frequent. Om het effect van pseudohyperkaliëmie te beperken, zou kalium best worden bepaald in plasma in plaats van in serum. Het gemiddelde verschil tussen serum- en plasmakaliumwaarden bedraagt 0,2 mmol.⁸

Voor de behandeling van reële hyperkaliëmie bestaan de nieuwe kaliumbindende geneesmiddelen zirkoniumcyclosilicaat en patiromer, die zowel door nefrologen als cardiologen kunnen worden voor geschreven. Voor beide geneesmiddelen werd een significant kaliumverlagend effect aangetoond.^9,10 Dit is ook doeltreffend bij HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF).¹¹ Er zijn geen geneesmiddeleninteracties gekend bij het gebruik van zirkoniumcyclosilicaat en het wordt algemeen goed getolereerd, wat tot een verbeterde therapietrouwheid leidt.

Zowel de KDIGO-richtlijnen voor CKD als de ESC-richtlijnen voor HF geven aan dat hyperkaliëmie in eerste instantie met kaliumbinders moet worden behandeld, om een optimale behandeling met ACE-inhibitoren (ACEi), angiotensinereceptorblokkers (ARBs) of mineralocorticoïdantagonisten (MRA) te kunnen voortzetten. Alleen als het effect onvoldoende is, moet de behandeling met ACEi of ARBs worden gestopt.

De nefroloog moet actief screenen op HF, inclusief routineuze NT-proBNP-analyse

HF gaat per definitie gepaard met symptomen. Screening betekent echter zoeken naar een voorheen asymptomatische ziekte. Met een NT-proBNP-analyse gaat men dus eerder op zoek naar asymptomatische linkerventrikeldisfunctie. Screening met NT-proBNP zal bijgevolg dus eerder patiënten kunnen aantonen die een verhoogd risico hebben om HF te ontwikkelen. Het is geweten dat NT-proBNP correleert met de eGFR.¹² De correlatie tussen breinnatriuretisch peptide (BNP) en eGFR is vermoedelijk echter minder opvallend dan gedacht.¹³ Verhoogde NT-proBNP-niveaus bij patiënten met CKD worden niet alleen verklaard door een verlaagde passieve klaring van natriuretisch peptide, maar ook door een contraregulerende reactie van het hart op CKD. Het definiëren van vaste afkapwaarden voor NT-proBNP bij patiënten met CKD is bijgevolg moeilijk.

Screening op HF met behulp van NT-proBNP-analyse is dus niet noodzakelijk, maar verhoogde waarden mogen vooral niet worden genegeerd. In België wordt de analyse van NT-proBNP bovendien nog steeds niet terugbetaald, waardoor het niet geschikt is als screeningstest.

Een patiënt met een eGFR < 60 ml/min/1,73m² moet worden verwezen naar de nefroloog

EGFR bij HF- en CKD-patiënten is sterk fluctuerend. In eerste instantie moeten bij deze patiënten de volgende tests worden uitgevoerd: urineonderzoek voor uACR en sediment, echografie van de nieren (incl. doppleronderzoek om nierarteriestenose uit te sluiten), en bloedafname (C-reactieve proteïne [CRP], leversets, etc.). Argumenten voor een dringende verwijzing naar een nefroloog zijn hematurie, proteïnurie in het nefrotische bereik, systemische ziekte, snel progressief nierfalen en/of nierfalen van onduidelijke etiologie.¹⁴

Bij patiënten met acuut HF onder decongestieve therapie wordt vaak een daling van eGFR waargenomen - ook gekend als verslechterde nierfunctie (WRF). Mullens et al. hebben aangetoond dat de meest belangrijke factor voor WRF een verhoogde centrale veneuze druk is.¹⁵ WRF is hierbij een intraglomerulair hemodynamisch fenomeen zonder echte tubulaire schade aan de nier.¹⁶

Bij CV patiënten in het algemeen, en bij patiënten met HF in het bijzonder, moet de RAAS-remming ondanks WRF worden voortgezet, aangezien er geen nadelige effecten op de nierfunctie bij het verderzetten van de therapie zijn aangetoond en het zelfs CV voorvallen kan voorkomen (figuur 3).¹⁷

Take home messages

• UACR en eGFR zijn onafhankelijke markers van CV risico en algemene mortaliteit bij CKD - en CV-risicoprofielen moeten een uACR-test krijgen om CKD te diagnosticeren.
• ACEi/ARB verminderen CV risico en HF bij patiënten met type 2-diabetes mellitus (DM), hypertensie (HT) en albuminurie - klasse I (ESC 2021). SGLT2-remmers verminderen CV mortaliteit en hypertensief HF bij proteïnurische chronische nierziekte - klasse IIa (ESC 2021). Finerenon vermindert CV sterfte, myocardinfarct, beroerte en HHF bij type II DM met proteïnurische CKD (Fidello 2020).
• HF, CKD en echte hyperkaliëmie komen in aanmerking voor kaliumbinders - zirkoniumcyclosilicaat en patiromer. Door hun gebruik kunnen dosisreducties en/of stoppen van ACEi/ARB/MRA bij CKD/HF worden voorkomen.
• Screening op HF bij CKD-patiënten met behulp van NT-proBNP is moeilijk omdat de optimale afkapwaarden voor het voorspellen van HF-risico kunnen verschillen naargelang de eGFR. Natriuretische peptiden maken echter een vroege opsporing van LVdisfunctie mogelijk (stadium B HF) en kunnen zo zorgen voor gerichte preventie van HF. BNP wordt minder beïnvloed door eGFR dan NT-proBNP bij CKD.
• Een verwijzing naar een nefroloog is aangeraden voor patiënten met een eGFR < 30 ml/min of GFR < 60 ml/min met onduidelijke etiologie/diagnose, metabole/hematologische complicaties, hematurie, hoge uACR/laag serumalbumine, systemische ziekte, en/of snelle verslechtering van de eGFR.
• Verslechterde nierfunctie (stijging van serumcreatinine) bij acuut HF wordt voornamelijk veroorzaakt door centrale veneuze congestie. Bloeddrukdaling met weinig of geen tubulaire schade tijdens behandeling onder voortzetting RAAS-remming, verbeterde cardiorenale uitkomsten bij eindstadium CKD/eGFR < 30 ml/min.

Referenties

1. Matsushita, K., van der Velde, M., Astor, B.C., Woodward, M., Levey, A.S., de Jong, P.E. et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. The Lancet, 2010, 375 (9731), 2073-2081.
2. Levey, A.S., de Jong, P.E., Coresh, J., El Nahas, M., Astor, B.C., Matsushita, K. et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int, 2011, 80 (1), 17-28.
3. Weir, M.R., Lakkis, J.I., Jaar, B., Rocco, M.V., Choi, M.J., Kramer, H.J. et al. Use of Renin-Angiotensin System Blockade in Advanced CKD: An NKF-KDOQI Controversies Report. Am J Kidney Dis, 2018, 72 (6), 873884.
4. Pitt, B., Filippatos, G., Agarwal, R., Anker, S.D., Bakris, G.L., Rossing, P. et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2021, 385 (24), 2252-2263.
5. Heerspink, H.J.L., Stefánsson, B.V., CorreaRotter, R., Chertow, G.M., Greene, T., Hou, F.F. et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, 2020, 383 (15), 1436-1446.
6. Herrington, W.G., Staplin, N., Wanner, C., Green, J.B., Hauske, S.J., Emberson, J.R. et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, 2023, 388 (2), 117-127.
7. Khan, M.S., Shahid, I., Anker, S.D., Fonarow, G.C., Fudim, M., Hall, M.E. et al. Albuminuria and Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2023, 81 (3), 270-282.
8. Cooper, L.B., Savarese, G., Carrero, J.J., Szabo, B., Jernberg, T., Jonsson, Å. et al. Clinical and research implications of serum versus plasma potassium measurements. Eur J Heart Fail, 2019, 21 (4), 536-537.
9. Packham, D.K., Rasmussen, H.S., Lavin, P.T., ElShahawy, M.A., Roger, S.D., Block, G. et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med, 2015, 372 (3), 222-231.
10. Weir, M.R., Bakris, G.L., Bushinsky, D.A., Mayo, M.R., Garza, D., Stasiv, Y. et al. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med, 2015, 372 (3), 211-221.
11. Butler, J., Anker, S.D., Lund, L.H., Coats, A.J.S., Filippatos, G., Siddiqi, T.J. et al. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J, 2022, 43 (41), 4362-4373.
12. Takase, H., Dohi, Y. Kidney function crucially affects B-type natriuretic peptide (BNP), N-terminal proBNP and their relationship. Eur J Clin Invest, 2014, 44 (3), 303-308.
13. McCullough, P.A., Duc, P., Omland, T., McCord, J., Nowak, R.M., Hollander, J.E. et al. B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am J Kidney Dis, 2003, 41 (3), 571-519.
14. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013, 3 (1).
15. Mullens, W., Abrahams, Z., Francis, G.S., Sokos, G., Taylor, D.O., Starling, R.C. et al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol, 2009, 53 (7), 589-596.
16. Dupont, M., Shrestha, K., Singh, D., Awad, A., Kovach, C., Scarcipino, M. et al. Lack of significant renal tubular injury despite acute kidney injury in acute decompensated heart failure. Eur J Heart Fail, 2012, 14 (6), 597-604.
17. Bhandari, S., Mehta, S., Khwaja, A., Cleland, J.G.F., Ives, N., Brettell, E. et al. Renin- Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, 2022, 387 (22), 2021-2032.