Stuwing (overmatige vochtretentie) is een groot probleem voor veel patiënten met hartfalen. Het is een frequente oorzaak van ziekenhuisopname (bijna 90 % van de ziekenhuisopnames wegens hartfalen). Stuwing veroorzaakt dus niet alleen een hoge morbiditeit en mortaliteit, maar brengt ook veel kosten met zich mee. Ziekenhuisopnames zijn goed voor circa 2/3 van de kosten als gevolg van hartfalen, wat dus veel meer is dan de kosten voor geneesmiddelen en artsenhonoraria. Bovendien versnelt elke ziekenhuisopname de evolutie van de ziekte, wat een nadelig effect heeft op de hart- en de nierfunctie.

Bij een risico op overstroming moet men stroomopwaarts handelen. Een optimale behandeling met de vier pijlers verlaagt het risico op ziekenhuisopname drastisch bij patiënten met chronisch hartfalen. Dit effect is snel merkbaar, en daarom hechten de laatste richtlijnen van 2021 er zoveel belang aan. De richtlijnen raden geen sequentieel beleid meer aan (dat maanden duurt), maar een combinatie van die vier geneesmiddelen met een snellere verhoging van de dosering. De recentste geneesmiddelen zoals ARNI (sacubitril/valsartan) en SGLT2-remmers hebben al vanaf de eerste maanden heilzame effecten (met voornamelijk een daling van het risico op ziekenhuisopname wegens hartfalen), zelfs bij stabiele patiënten. En toch moeten we nog altijd eerst voor die essentiële geneesmiddelen de toestemming vragen van de adviserende arts, een typisch Belgische situatie. Waarom dulden we dat nog? Het probleem van optimale behandeling betreft niet alleen HFrEF, maar ook HFpEF, zoals aangetoond door twee recente studies, EMPEROR-Reduced en DELIVER (figuur 1). In België worden SGLT2-remmers in die laatste indicatie nog altijd niet terugbetaald, hoewel die twee gerandomiseerde, gecontroleerde studies zeer significante resultaten hebben opgeleverd.

Om ziekenhuisopnames te voorkomen, moeten we die chronische patiënten (want dat zijn patiënten met hartfalen) regelmatig volgen, ook al bestaat er in België geen erkend zorgtraject voor hartfalen zoals voor diabetes en nierinsufficiëntie. De patiënten moeten daar zelf ook bij helpen, ze moeten leren wat ze horen te doen. Ze worden medeverantwoordelijk voor hun gezondheid. Dat is een van de belangrijkste doelstellingen van patiënteneducatie. Educatie zou een fundamentele taak moeten zijn voor alle gezondheidswerkers, en vooral dan verpleegkundigen en verpleegkundigen gespecialiseerd in hartfalen. In het noorden en het zuiden van het land bestaat er al enkele jaren een specifieke universitaire opleiding, maar die wordt niet erkend door de gezondheidsautoriteiten en dus in België niet terugbetaald. Bij de follow-up van patiënten met hartfalen is de weegschaal een sleutelelement: niet duur en dus zeer rendabel. De patiënten moeten evenwel leren hoe ze zich moeten wegen en wanneer ze hulp moeten vragen als het gewicht verandert. Er bestaan meer gesofisticeerde systemen, zoals meting van de thoracale impedantie via een pacemaker (OptiVol) of inplanting van een systeem voor meting van de longdrukken (CardioMEMS), maar dan moet een veel zwaarder systeem worden ingeplant en moet de patiënt worden gevolgd via telemonitoring. Op dit ogenblik zijn er nog meer vragen dan antwoorden. En laten we vooral de eenvoudigste zaken niet vergeten, zoals een gezonde levenswijze, zoutarme voeding en vochtrestrictie.

Bij een acuut hartfalen loopt het systeem over en moet het teveel aan vocht worden verwijderd. Diuretica zijn dan essentieel. Schematisch gezien zijn er twee grote klinische tableaus. Enerzijds is er een beeld van vochtredistributie zonder veel accumulatie met daardoor longstuwing (vascular failure puffers), vaak in een context van hypertensie. Een oordeelkundig gebruik van diuretica is dan erg belangrijk en een correctie van bevorderende factoren met bijvoorbeeld antihypertensiva zal de situatie snel verbeteren. Anderzijds is er een vaak complexer klinisch beeld van patiënten die liters vocht hebben geretineerd, met een gewichtstoename van meerdere kilo's (cardiac failure bloaters). De behandeling is dan vaak langduriger en moeilijker, met soms problemen van interactie tussen het hart en de nieren (cardiorenaal syndroom).

Het therapeutische beleid bij die patiënten is sterk verbeterd. Er bestaan nu preciezere evidentiegebaseerde richtlijnen voor aanpassing van de dosering van diuretica: bepaling van de initiële dosering volgens de dosering die de patiënt inneemt, en vooral aanpassing van de dosering volgens de respons gemeten bijvoorbeeld aan de urinaire natriumconcentratie (meting van het urinedebiet is moeilijker, vooral bij bejaarde patiënten, tenzij op een intensive care) (figuur 2). Door meting van het natriumgehalte in een urinestaal afgenomen twee tot drie duur na i.v. toediening van een dosis furosemide kan men snel reageren, als die dosis niet effectief is, in de hoop zo de duur van het verblijf te verkorten, in plaats van empirisch te zoeken naar de optimale dosering. In geval van onvoldoende respons kan een thiazidediureticum aan het lisdiureticum worden toegevoegd.

Onlangs zijn twee grote studies gepubliceerd met betrekking tot de behandeling met diuretica. De ADVOR-studie, die op het laatste congres van de ESC in 2022 is gepresenteerd en meteen daarna in New England Journal of Medicine is gepubliceerd, heeft bijzonder interessante informatie opgeleverd. In die Belgische studie resulteerde acetazolamide, een diureticum dat meer proximaal in de niertubuli inwerkt (500 mg i.v. per dag), in combinatie met het klassieke schema in een snellere regressie van de stuwing na drie dagen, waarbij de respons werd beoordeeld met een klinische score (figuur 3). Dat correleerde met een korter ziekenhuisverblijf. In die studie zijn geen SGLT2-remmers gebruikt. Voor de dagelijkse praktijkvoering is het ook belangrijk op te merken dat 43 % van de patiënten een linkerventrikelejectiefractie < 40 % had. De resultaten gelden dus ook voor patiënten met een beter gevrijwaarde ejectiefractie (57 % van de onderzochte patiëntenpopulatie).

De EMPULSE-studie, die in 2023 in European Heart Journal is gepubliceerd, is uitgevoerd bij iets meer dan 500 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen wegens een acuut hartfalen. Vroege toediening van een SGLT2-remmer, in casu empagliflozine in een klassieke dosering van 10 mg per os, verminderde de markers van stuwing zoals het gewicht, de hemoconcentratie (gemeten aan het hematocriet), de NT-proBNP-spiegel en een klinische score van stuwing na 15, 30 en 90 dagen (figuur 4). Dat betekent niet alleen dat SGLT2-remmers hun plaats hebben in de behandeling van chronisch hartfalen, maar ook dat het goed zou zijn ze snel voor te schrijven. In deze studie had 1/3 van de patiënten een ejectiefractie hoger dan 40 %.

Er is recent veel vooruitgang geboekt bij de behandeling van de stuwing bij patiënten met hartfalen. Dat is zeer belangrijk bij de behandeling van patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Volgens het register van de ESC vertoont 31 % van de patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis nog altijd tekenen van stuwing, worden die patiënten vaker opnieuw in het ziekenhuis opgenomen en lopen ze een hoger overlijdensrisico.