Op 18 november 2022 vond het jaarlijkse congres van de Belgian Working Group On Non-Invasive Cardiac Imaging (BWGNICI) plaats met als onderwerp Valvular Heart Disease in Heart Failure. De dag was gevuld met interessante sessies verzorgd door nationale en internationale experten. De keynote-sessie ging dit jaar over atriale functionele mitralis- en tricuspidalisklepregurgitatie, gepresenteerd door Denisa Muraru (Milaan, Italië). Daarop volgden sessies over mitralis- en tricuspidaliskleplijden in hartfalen.

Atriale functionele mitralis- en tricuspidalisklepregurgitatie

Denisa Muraru - Milaan, Italië

Behandeling van functioneel kleplijden begint met het begrijpen van het pathofysiologische mechanisme door middel van fenotypering van het functioneel kleplijden. Atriale functionele mitralisklepregurgitatie (AF-MR) wordt veroorzaakt door annulus dilatatie met daarbij insufficiënte coaptatie van de klepblaadjes, bijvoorbeeld door atriale remodellering bij voorkamerfibrillatie (VKF). In tegenstelling tot ventriculaire functionele MR (VF-MR) is er vaker een normale linkerventrikeldimensie en -functie. De huidige richtlijnen beschrijven AF-MR echter nog niet als aparte entiteit en specifieke therapeutische aanbevelingen ontbreken. Pathofysiologische mechanismen zijn onder andere malcoaptatie door beperkte presystolische atriale contractie ten tijde van VKF, atriogene leaflet tethering en verminderde endotheliale mesenchymale transformatie (EMT).^1-3 Atriogene leaflet tethering is hierbij een marker van vergevorderde ziekte met een slechtere outcome en gaat gepaard met meer hospitalisaties en mortaliteit (figuur 1).^4,5

Door EMT vindt er een compensatoire toename van kleplengte plaats als reactie op een expansie van het annulusoppervlak. Een insufficiënte EMT leidt tot malcoaptatie van de klepbladen. Bij patiënten met AF-MR die ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensinereceptorblokkers (ARB) gebruiken werden eerder een minder ernstige MR en een grotere verhouding mitralisklepoppervlak/sluiting gevonden dan bij patiënten zonder ARB/ACE-I. Dit suggereert een mogelijke rol voor ACE-inhibitoren of ARB's in de behandeling van AF-MR.⁶

Vergeleken met primaire MR gaat AF-MR gepaard met meer comorbiditeiten, meer hospitalisaties voor hartfalen en een hogere mortaliteit. Daarbij ondergaan patiënten met AF-MR minder vaak klepinterventies.⁵ Echter, aangezien er eerder geen duidelijke definitie bestond, blijft de werkelijke prognose onbekend.⁷

Naar analogie met AF-MR, kan atriale remodellering eveneens leiden tot atriale functionele tricuspidalisklepregurgitatie (AF-TR). Het rechteratriumvolume is hierbij een belangrijke voorspeller voor het annulusoppervlak en het herstel van sinus ritme heeft een gunstig effect op de omgekeerde remodellering met functioneel herstel van het rechteratrium en tricuspidalisklepannulus.^8,9 Het voorstel voor een nieuwe nomenclatuur van TR met daarbij een onderscheid tussen functionele atriale en ventriculaire TR werd aangenomen door de Tricuspid Valve Academic Research Consortium (TVARC).

Uitdagingen op het gebied van beeldvorming bij het bepalen van de ernst van AF-MR/AF-TR zijn de overschatting van het rechterventrikelvolume bij 2D-echocardiografie, het irreguliere RR-interval bij VKF met interbeat variabiliteit en een kleine linkerventrikelcaviteit bij bepaling van het regurgiterende volume, waarbij er mogelijk andere cutoffs moeten worden gebruikt. De index-beatmethode wordt geadviseerd voor het meten van het CW-signaal. Het gebruik van 3D-volumes heeft de voorkeur boven het gebruik van 2D-diameters.

Gecombineerd AF-MR/AF-TR met hartfalen of rechterventrikeldisfunctie gaat gepaard met een slechte prognose. Vroege herkenning en behandeling is geïndiceerd. Kennis van de beeldvorminguitdagingen is noodzakelijk om onderschatting te voorkomen. Spoedig herstel van sinusritme zou zowel atriale als ventriculaire remodellering kunnen voorkomen en daarbij de noodzaak tot klepinterventies verminderen. Aanvullend onderzoek naar het effect van ACE-inhibitoren en ARB's op de ernst van AF-MR/AF-TR is gewenst.

Mitralis annulus calcificatie - diagnostische uitdagingen en implicaties

Philippe Bertrand - ZOL Genk

Mitralis annulus calcificatie (MAC) is een prevalente bevinding, vooral in de oudere populatie, die geassocieerd is met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarbij zal de aanwezigheid van een MAC-gerelateerde mitralisklepdisfunctie, zoals stenose en/ of regurgitatie, in belangrijke mate bijdragen tot de ongunstige prognose.

Echocardiografie is de beste techniek voor de evaluatie van mitralisklepstenose (MS) in de aanwezigheid van MAC, maar het is belangrijk om enkele mogelijke valkuilen bij de berekening van het mitralisklepoppervlak te belichten. Zo is 2D-planimetrie, de gouden standaard voor reumatische MS, vaak onbetrouwbaar bij significante MAC. Daarnaast zal de pressure halftime methode het mitralisklepoppervlak typisch overschatten in de aanwezigheid van een verminderde linkerventrikel- of atriumcompliantie, wat frequent is in deze oudere populatie. De continuïteitsvergelijking is vermoedelijk de beste methode, onder voorwaarde dat er geen VKF of significante aorta- of mitralisklepregurgitatie aanwezig is.¹⁰ De parameter met de grootste prognostische waarde bij MAC-gerelateerde klepdisfunctie is de gemiddelde gradiënt over de mitralisklep, ondanks het feit dat deze afhankelijk is van het hartritme en de cardiale output.¹¹

Het beleid bij MAC-gerelateerde mitralisklepdisfunctie blijft tot op heden vooral gebaseerd op medicamenteuze therapie, door middel van ratecontrole, diuretica en de behandeling van eventuele onderliggende HFpEF. Chirurgische of percutane interventies (zoals valve-in-MAC) zijn technisch erg uitdagend en enkel geïndiceerd in specifieke gevallen na uitgebreid overleg binnen een multidisciplinair hartteam.

Mitralisklepregurgitatie in TAVI

Frank Timmermans - UZ Gent

MR is een veel voorkomend fenomeen bij patiënten met een ernstige aortaklepstenose (AS), met een prevalentie tussen 2 % en 20 % in de TAVI-populatie.¹² Echter, de aanwezigheid van matig ernstige of ernstige MR lijkt eerder beperkt te zijn bij deze patiënten en het onderliggende mechanisme kan zowel degeneratief als functioneel kleplijden zijn.¹³ Tot op heden is het onduidelijk of men in de context van AS dezelfde cutoff-waarden voor ernstige MR moet hanteren als in de algemene populatie, zeker in de aanwezigheid van comorbiditeiten met verminderde linkerventrikel- en atriale compliantie.

Post-TAVI wordt een afname van MR geobserveerd in ongeveer de helft van de patiënten, vooral in het geval van functionele MR. Een belangrijke vraag is of de aanwezigheid van significante (meer dan matige) MR effect heeft op de prognose na TAVI. Hoewel er bij de PARTNER-trials geen verschil in mortaliteit werd aangetoond tussen matig ernstige MR en geen/milde MR bij baseline, blijkt significante MR uit andere studies wel een ongunstige prognostische factor te zijn voor patiënten post-TAVI.¹² Mogelijk wordt dit deels verklaard door het feit dat functionele MR vaak een indirecte merker is van onderliggende linkerventrikelpathologie.

Concluderend is er nood aan meer doorgedreven onderzoek met focus op MR-kwantificatie en -hemodynamica om de MR-TAVI-populatie beter te fenotyperen en aan gerandomiseerde studies om het effect van percutane mitralisklepinterventie versus medicamenteuze therapie te analyseren.

2022 Update over secundaire mitralis- en tricuspidalisklepregurgitatie-classificatie

Adriana Postolache - CHU Luik

Aangezien secundaire of functionele MR berust op een ander pathofysiologisch mechanisme dan primaire MR hebben beide entiteiten ook hun eigen diagnostische en therapeutische uitdagingen. Hoewel er enkele jaren geleden nog wat onenigheid bestond tussen de Europese en Amerikaanse richtlijnen over de definitie van ernstige secundaire MR, is er op heden wel een internationale consensus. Zowel de 2021 ESC- als de 2020 AHA-richtlijnen adviseren ernstige secundaire MR te definiëren als EROA ≥ 40 mm² of regurgiterend volume ≥ 60 ml, wat dezelfde cutoff-waarden zijn als voor primaire MR.^14-15

Ook voor de evaluatie van secundaire tricuspidalisklepregurgitatie (TR) zijn de meest recente ESC- en AHA-richtlijnen in overeenstemming. Ernstige TR (primair of secundair) wordt gedefinieerd als EROA ≥ 40 mm² of regurgiterend volume ≥ 45 ml en net als bij MR wordt een multi-integratieve aanpak gead viseerd. Rebecca Hahn introduceerde echter recent twee nieuwe gradaties voor zeer ernstig tricuspidaliskleplijden: 'massieve' TR en 'torrentiale' TR (tabel 1).¹⁶ Deze uitgebreidere TR-classificatie zal in een tijdperk met steeds meer transkathetertricuspidalisklep interventies vooral van belang zijn om de correcte patiënten voor interventionele therapie te identificeren en het succes van hiervan kwantitatief te evalueren.

Referenties

1. Muraru, D., Guta, A.C., Ochoa-Jimenez, R.C., Bartos, D., Aruta, P., Mihaila, S. et al. Functional Regurgitation of Atrioventricular Valves and Atrial Fibrillation: An Elusive Pathophysiological Link Deserving Further Attention. J Am Soc Echocardiogr, 2020, 33 (1), 42-53.
2. Van De Heyning, C., Claeys, M. et al. Annular Dynamics in Patients With Atrial Fibrillation and AFMR. J Am Coll Cardiol Img, 2022, 15 (1), 14-16.
3. Mihaila, S., Muraru, D., Miglioranza, M.H., Piasentini, E., Peluso, D., Cucchini, U. et al. Normal mitral annulus dynamics and its relationships with left ventricular and left atrial function. Int J Cardiovasc Imaging, 2015, 31 (2), 279-290.
4. Silbiger, J.J. Does left atrial enlargement contribute to mitral leaflet tethering in patients with functional mitral regurgitation? Proposed role of atriogenic leaflet tethering. Echocardiography, 2014, 31 (10), 1310-1311.
5. Mesi, O., Gad, M.M., Crane, A.D., Ramchand, J., Puri, R., Layoun, H. Severe Atrial Functional Mitral Regurgitation: Clinical and Echocardiographic Characteristics, Management and Outcomes. JACC Cardiovasc Imaging, 2021, 14 (4), 797-808.
6. Kim, D.H., Heo, R., Handschumacher, M.D., Lee, S., Choi, Y.S., Kim, K.R. Mitral Valve Adaptation to Isolated Annular Dilation: Insights Into the Mechanism of Atrial Functional Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging, 2019, 12 (4), 665-677.
7. Alkhouli, M., Hahn, R., Petronio, A. et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Atrial Functional Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol Intv, 2022, 15 (17), 1741-1747.
8. Hahn, R.T., Badano, L.P., Bartko, P.E., Muraru, D., Maisano, F., Zamorano, J.L., Donal, E. Tricuspid regurgitation: recent advances in understanding pathophysiology, severity grading and outcome. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2022, 23 (7), 913-929.
9. Soulat-Dufour, L., Lang, S., Addetia, K., Ederhy, S., Adavane-Scheube, S.S., Chauvet- Droit, M. et al. Restoring Sinus Rhythm Reverses Cardiac Remodeling and Reduces Valvular Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2022, 79, 951-961.
10. Churchill, T.W., Yucel, E., Deferm, S., Levine, R.A., Hung, J., Bertrand, P.B. Mitral Valve Dysfunction in Patients With Annular Calcification: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (7), 739-751.
11. Bertrand, P.B., Churchill, T.W., Yucel, E., Namasivayam, M., Bernard, S., Nagata, Y., He, W. et al. Prognostic importance of the transmitral pressure gradient in mitral annular calcification with associated mitral valve dysfunction. Eur Heart J, 2020, 41 (45), 4321-4328.
12. Nombela-Franco, L., Ribeiro, H.B., Urena, M., Allende, R., Amat-Santos, I., DeLarochellière, R. et al. Significant mitral regurgitation left untreated at the time of aortic valve replacement: a comprehensive review of a frequent entity in the transcatheter aortic valve replacement era. J Am Coll Cardiol, 2014, 63 (24), 2643-2658.
13. Barbanti, M., Webb, J.G., Hahn, R.T., Feldman, T., Boone, R.H., Smith, C.R. et al. Placement of Aortic Transcatheter Valve Trial Investigators. Impact of preoperative moderate/severe mitral regurgitation on 2-year outcome after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insight from the Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER) Trial Cohort A. Circulation, 2013, 128 (25), 2776-2784.
14. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F., Milojevic, M., Baldus, S., Bauersachs, J. et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2022, 43 (7), 561-632.
15. Otto, C.M., Nishimura, R.A., Bonow, R.O., Carabello, B.A., Erwin, J.P.3rd, Gentile, F. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021, 143 (5), e72-e227.
16. Hahn, R.T., Zamorano, J.L. The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2017, 18 (12), 1342-1343.