ESC-congresverslag

Wouter Jukema (Leiden, Nederland) leidde een geanimeerd debat tussen Stephen Nicholls (Melbourne, Australië) en Colin Baigent (Oxford, VK) waarbij de pro's en contra's van een cholesterolverlagende behandeling op basis van beeldvorming eerder dan op basis van biochemische parameters verdedigd werden.

Lipid-lowering therapies should be guided by vascular imaging rather than by plasma biomarkers: pro

Stephen Nicholls - Melbourne, Australië

Stephen Nicholls beklemtoont dat een cholesterolverlagende behandeling een gelijkaardige efficiëntie toont in de preventie van hart- en vaatziekten onafhankelijk van het cardiovasculaire (CV) risico én van de initiële LDL-cholesterol-waarde. De relatieve risicoreductie is dus dezelfde (RR 0,78 per 38,67 mg/dl LDL-c-daling).¹ Logischerwijze kan er wél een grotere absolute risicoreductie worden bekomen bij patiënten die een hoog CV risico hebben. Dit risico is sterk gerelateerd aan de aanwezigheid en progressie van plaques. Uit eerdere intravasculaire beeldvormingstudies weten we dat het LDL-c-niveau dat we bereiken bepaalt of er eerder plaqueprogressie al dan niet regressie optreedt, een grotere LDL-c-reductie leidt tot een grotere mate van plaqueregressie en waarbij het kantelpunt vermoedelijk rond een LDL-c van 80 mg/dl ligt (figuur 1).² Daarnaast weten we dat de totale hoeveelheid plaque een predictor is voor hart- en vaatziekten, net als de mate van plaqueprogressie over de tijd.³

In primaire preventie kunnen we gebruikmaken van de coronaire calciumscore (CAC), waarbij een hogere CAC een hoge plaquebelasting suggereert, wat op zijn beurt correleert met een hoger risico op een coronair event.⁴ Deze tool kan voornamelijk nuttig zijn om patiënten met een intermediair risico op basis van een verhoogde CAC opnieuw in te delen in een hoogrisicoclassificatie. Daarnaast refereert de 'power of zero' dat degene met een CAC = 0 een laag risico hebben op hart- en vaatziekten in de komende 5 tot 10 jaar. Niet geheel onlogisch bereikt men een grotere absolute risicoreductie met cholesterolverlagende behandeling als de graad van coronaire atheromatose (CAC) hoger is.⁵

Ook voor de CT coronaire angiografie (CTCA) is er na de SCOT-HEART-studie evidentie dat de patiënten die een CTCA kregen een duidelijke risicoreductie hadden ten opzichte van standaardbehandeling na vijf jaar opvolging (HR 0,59 voor CV dood en myocardinfarct).⁶

Ook in secundaire preventie is de totale hoeveelheid plaque sterk gerelateerd aan het CV risico, waarbij het absolute nut van strikte LDL-c-controle des te groter wordt. Dit werd o.a. duidelijk in de FOURIER-studie met evolocumab, waarbij patiënten met meerdere events, terugkerende ziekte, meertakslijden of polyvasculair lijden allen een grotere absolute risicoreductie bereikten.^{7, 8}

Een laatste vraag die we moeten stellen is of een hoge CAC de klinische praktijk überhaupt beïnvloedt. Vanuit het standpunt van de arts weten we dat een hoge CAC de kans op het starten en voortzetten van zowel lipiden- als bloeddrukverlagende therapie en aspirine verhoogt.⁹ Daarnaast beïnvloedt het tonen van de aanwezigheid van plaques de mate waarin de patiënt noodzakelijke levensstijlaanpassingen doorvoert.¹⁰

Tot slot haalt hij aan dat een op CAC gebaseerde screening en behandeling van patiënten met een verhoogd CV risico kosteneffectiever bleek dan een strategie die de indicatie tot behandeling baseert op de afkapwaarden bepaald in de Amerikaanse richtlijnen.¹¹ Uiteraard zijn hier meer gegevens nodig om het model te staven.

Lipid-lowering therapies should be guided by vascular imaging rather than by plasma biomarkers: con

Colin Baigent - Oxford, VK

Colin Baigent verduidelijkt dat het voor hem gaat over het nut van het toevoegen van vasculaire beeldvorming aan plasma biomarkers om lipidenverlagende behandeling te sturen, eerder dan het vervangen ervan. Voornamelijk de CAC komt hiervoor in aanmerking. De belangrijkste argumenten tegen het gebruik van de CAC zijn:

• de eerder matige bijdrage op de preventie van hart- en vaatziekten, aangezien de CAC slechts een beperkt aantal patiënten naar een andere risicocategorie verschuift en het de behandeling op niveau van de patiënt niet echt beïnvloedt.¹²
• dat de CAC niet kostenefficiënt is. Naar zijn mening is het op populatieniveau immers kosten-effectiever om iedereen een statine te geven dan om iedereen een CAC te geven. Statines verlagen immers het risico op hart- en vaatziekten op elk CV risiconiveau, onafhankelijk van de initiële LDL-c-waarde.¹ Bovendien zijn ze goedkoop (22 euro per jaar voor atorvastatine 20 mg) en veilig.
• dat de CAC geen goede tool is om aan primaire preventie te doen op populatieniveau, en schiet zijn doel dus voorbij.

Aangezien het merendeel van de hart- en vaatziekten optreden bij de oudere populatie, stelt Colin Baigent voor de primaire preventiestrategie op radicale wijze te herzien, waarbij een cholesterolverlagende behandeling niet moet worden gezien als een manier om de kans op hart- en vaatziekten over 5 of 10 jaar te verminderen, maar als een investering die het meeste opbrengt als je ze een leven lang volhoudt. Net zoals het flossen van tanden op jonge leeftijd helpt om al je tanden te behouden wanneer je oud bent, zo kan de levenslange expositie aan een lagere LDL-c-waarde tot 90 % van de hart- en vaatziekten op latere leeftijd voorkomen (figuur 2).¹³ Primaire preventie voor hart- en vaatziekten moet met andere woorden starten bij twintigers, en niet op eender welke latere leeftijd.

Juist in deze jonge patiëntengroep waar de beslissing tot behandeling moet worden genomen, is een CAC niet nuttig om een verhoogd CV risico te identificeren, voornamelijk omdat calcium niet accumuleert in nieuwe/jonge atherosclerotische plaques. Met andere woorden, een CAC = 0 bij een jonge patiënt betekent niet dat diens risico op latere leeftijd laag zal zijn, en dus ook niet dat het starten van cholesterolverlagende behandeling niet nuttig is. Een mooi voorbeeld om dit te staven haalt hij uit een register, waarin ruim de helft van de patiënten met bewezen obstructief coronairlijden én jonger dan 40 jaar een CAC = 0 had.¹⁴ Een CAC = 0 heeft met andere woorden een lage diagnostische waarde bij jonge patiënten.

Finale discussie

In de discussie bekritiseert Stephen Nicholls het pleidooi van Collin Baigent in de zin dat niet iedereen elke lipidenverlagende behandeling kan krijgen én we niet iedereen zomaar op een statine kunnen zetten. Daarnaast moeten we de gegevens over de veiligheid van statines in het licht stellen van de klinische praktijk, waarbij 50 % van de patiënten zijn statine zal staken binnen de 18 maanden, voornamelijk vanwege intolerantieredenen. Bij een strategie waarbij je iedereen een statine geeft zal de helft de statine dus niet innemen. Aanvullende beeldvorming kan de manier zijn om zowel artsen als patiënten te motiveren de behandeling te continueren, alsook die patiënten te identificeren waarbij het nut van statines het hoogst is.

Collin Baigent stelt dat we als artsen onvoldoende het belang van preventieve maatregelen benadrukken. Een tandarts zal ook niet zeggen dat het flossen van tanden niet belangrijk is. De verantwoordelijkheid ligt dus grotendeels bij de arts. Stephen Nicholls bevestigt dat de verantwoordelijkheid van degene die de statine opstart niet stopt bij het voorschrift zelf, maar dat therapiecompliantie hier integraal toe behoort. Beeldvorming kan hier een ondersteunende rol in spelen. Waarbij Collin Baigent in vraag stelt of we de patiënt wel moeten blootstellen aan straling met als doel de therapiecompliantie te verhogen.

Collin Baigent benadrukt nog dat patiënten met diabetes, proteïnurie of een zeer hoog LDL-c (familiale hypercholesterolemie) classificeren als hoogrisicopatiënten die levenslang potente statines verdienen. Als arts moeten we meer aandacht hebben voor deze risicopopulatie.

Ook werd benadrukt dat het niet nuttig is om een CAC te bepalen bij een hoogrisicopatiënt, aangezien je hem per definitie moet behandelen én een CAC = 0 niet rechtvaardigt om hem de cholesterolverlagende behandeling te ontzeggen.

Ook is een CAC bij een patiënt onder statinetherapie niet nuttig, aangezien de calcificatiegraad zal toenemen onder statines, wat niet meer correleert met een verhoogd CV risico (de zogenaamde 'calcium-paradox').

Besluit

Martha Gulati vat samen dat de geopperde contra's zeer valabel zijn wanneer men kijkt naar primaire preventie op een populatieniveau. Maar ook de geopperde pro's zijn zeer logisch wanneer men kijkt naar primaire preventie op patiëntniveau, waarbij het visualiseren van plaques nuttig kan zijn om het probleem van therapiecompliantie aan te pakken, en om een weerwoord te kunnen bieden tegen al de misinformatie beschikbaar op het internet. Er is daarnaast voldoende evidentie beschikbaar dat de CAC correleert met CV risico, meer nog dan de klassieke CV risicoscores. De grootste uitdaging blijft echter om jonge patiënten met het hoogste risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd te identificeren en specifiek deze groep vanaf een jonge leeftijd te behandelen.

Referenties

1. CTT Collaboration, Baigent, C., Blackwell, L., Emberson, J., Holland, L.E., Reith, C. et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. The Lancet, 2010, 376 (9753), 1670-1681.
2. Di Giovanni, G., Nicholls, S.J. Intensive lipid lowering agents and coronary atherosclerosis: Insights from intravascular imaging. Am J Prev Cardiol, 2022, 11, 100366.
3. Nicholls, S.J., Hsu, A., Wolski, K., Hu, B., Bayturan, O., Lavoie, A. et al. Intravascular ultrasound-derived measures of coronary atherosclerotic plaque burden and clinical outcome. J Am Coll Cardiol, 2010, 55 (21), 2399-2407.
4. Verma, K.P., Inouye, M., Meikle, P.J., Nicholls, S.J., Carrington, M.J., Marwick, T.H. et al. New Cardiovascular Risk Assessment Techniques for Primary Prevention: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (4), 373-387.
5. Mitchell, J.D., Fergestrom, N., Gage, B.F., Paisley, R., Moon, P., Novak, E. et al. Impact of Statins on Cardiovascular Outcomes Following Coronary Artery Calcium Scoring. J Am Coll Cardiol, 2018, 72 (25), 3233-3242.
6. Newby, D.E., Adamson, P.D., Berry, C., Boon, N.A., Dweck, M.R., Flather, M. et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2018, 379 (10), 924-933.
7. Bonaca, M.P., Nault, P., Giugliano, R.P., Keech, A.C., Pineda, A.L., Kanevsky, E. et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease. Circulation, 2018, 137 (4), 338-350.
8. Sabatine, M.S., De Ferrari, G.M., Giugliano, R.P., Huber, K., Lewis, B.S., Ferreira, J. et al. Clinical Benefit of Evolocumab by Severity and Extent of Coronary Artery Disease. Circulation, 2018, 138 (8), 756-766.
9. Nasir, K., McClelland, R.L., Blumenthal, R.S., Goff, D.C., Hoffmann, U., Psaty, B.M. et al. Coronary Artery Calcium in Relation to Initiation and Continuation of Cardiovascular Preventive Medications. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010, 3 (3), 228-235.
10. Naslund, U., Ng, N., Lundgren, A., Fharm, E., Gronlund, C., Johansson, H. et al. Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, openlabel, randomised controlled trial. The Lancet, 2019, 393 (10167), 133-142.
11. Venkataraman, P., Kawakami, H., Huynh, Q., Mitchell, G., Nicholls, S.J., Stanton, T. et al. Cost-Effectiveness of Coronary Artery Calcium Scoring in People With a Family History of Coronary Disease. JACC Cardiovasc Imaging, 2021, 14 (6), 1206-1217.
12. Osawa, K., Nakanishi, R., Budoff M. Coronary Artery Calcification. Glob Heart, 2016, 11 (3), 287-293.
13. Ference, B.A., Graham, I., Tokgozoglu, L. Catapano, A.L. Impact of Lipids on Cardiovascular Health: JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol, 2018, 72 (10), 1141-1156.
14. Mortensen, M.B., Gaur, S., Frimmer, A., Botker, H.E., Sorensen, H.T., Kragholm, K.H. et al. Association of Age With the Diagnostic Value of Coronary Artery Calcium Score for Ruling Out Coronary Stenosis in Symptomatic Patients. JAMA Cardiol, 2022, 7 (1), 36-44.