In haar richtlijnen van 2021 verduidelijkt de Europese Vereniging voor Cardiologie de plaats van bètablokkers bij de behandeling van hartfalen.

The Lancet publiceerde in 2018 een studie over de incidentie van hartfalen in Engeland in vergelijking met die in de landen van de Europese Unie.¹ In deze studie werden de ICD-codes die werden ingevuld tijdens een ziekenhuisopname in 2014 vergeleken met die van 2002. De incidentie van hartfalen bleek te stijgen vanaf de leeftijd van 40 jaar en bereikte een piek in de leeftijdsgroep van 75-84 jaar. De incidentie van hartfalen gecorrigeerd voor de populatie was 7 % lager in 2014 dan in 2002. Het absolute aantal patiënten met hartfalen was echter met 12 % gestegen gezien de stijging van het aantal inwoners en de vergrijzing van de bevolking. Dat kwam overeen met ongeveer 20 000 extra gevallen van hartfalen per jaar voor een land zoals Engeland. Die patiënten waren bovendien over het algemeen ouder en vertoonden meer comorbiditeit. De studie is dus interessant in de zin dat ze leert dat een betere behandeling niet opweegt tegen de effecten van veroudering en de bevolkingsgroei, waardoor het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen uiteindelijk stijgt.

In geval van symptomen (en eventueel tekenen) van hartfalen deelt de Europese Vereniging voor Cardiologie de patiënten op in verschillende groepen naargelang de linkerventrikelejectiefractie: hartfalen met gedaalde ejectiefractie (< 40 %), een matig gedaalde EF (41-49 %) of een gevrijwaarde EF (> 50 %).² Patiënten met hartfalen met gevrijwaarde LVEF moeten structurele of functionele hartafwijkingen vertonen die compatibel zijn met een verhoogde einddiastolische druk in het linkerventrikel (stijging van de natriuretische peptiden, verwijding van de linkervoorkamer, argumenten voor pulmonale hypertensie of echografische tekenen van hogere vullingsdrukken).

De incidentie van de verschillende vormen van hartfalen is sterk veranderd.³ In de Framingham Heart and CardioVascular Health Study werd de periode 2000-2009 vergeleken met de periode 1990-1999. De totale incidentie van hartfalen was gedaald bij mannen. Hartfalen komt minder vaak voor bij vrouwen en bij hen was de incidentie van hartfalen tijdens de observatieperiode ook minder sterk gedaald. Als we de patiënten in twee groepen indelen naargelang de linkerventrikelejectiefractie meer of minder dan 50 % is, zien we dat de incidentie van hartfalen met een linkerventrikelejectiefractie < 50 % bij mannen gedaald is en dat de incidentie van hartfalen met een linkerventrikelejectiefractie > 50 % gestegen is. Die tendens wordt ook waargenomen bij vrouwen, maar in mindere mate.

De sterfte binnen vijf jaar na het stellen van een diagnose van hartfalen blijft erg hoog: 67 % van de patiënten is tijdens die periode gestorven, van wie 33 % met hartfalen met een LVEF < 50 % en 29 % met hartfalen met een LVEF > 50 %. In die studie zijn de totale, de cardiovasculaire en de niet-cardiovasculaire sterfte tijdens de follow-upperiode niet sterk veranderd. Tussen 2009 en 2022 zijn echter belangrijke therapeutische aanwinsten geboekt. Die cijfers moeten dus worden geüpdatet.

De Europese Vereniging voor Cardiologie² raadt vier farmacotherapeutische groepen aan om de sterfte bij patiënten met een hartfalen met gedaalde ejectiefractie te verlagen: een ACE-remmer of valsartan in combinatie met sacubitril, een bètablokker (waarover verder meer), spironolacton en een SGLT2-remmer. Een diureticum wordt enkel aanbevolen in geval van overvulling en zal dan het aantal ziekenhuisopnames en de sterfte verlagen

De richtlijnen raden aan die vier groepen toe te dienen in de maximale dosering die nog wordt verdragen. Enalapril zou moeten worden toegediend in een dosering van 10-20 mg tweemaal per dag, captopril in een dosering van 50 mg driemaal per dag, de combinatie sacubitril/ valsartan 97/103 mg tweemaal per dag, carvedilol 25 mg tweemaal per dag, bisoprolol 10 mg/d, nebivolol 10 mg/d, spironolacton 50 mg/d en dapagliflozine/ empagliflozine 10 mg/d. Die combinaties en die doseringen worden echter zelden voorgeschreven. In het CHAMP-HF-register bijvoorbeeld kreeg ≤ 10 % van de patiënten een bètablokker en een ACE-remmer of een angiotensine II-receptorantagonist of de combinatie sacubitril/valsartan.⁴ Dat percentage verschilde wat naargelang de systolische bloeddruk van de patiënt hoger of lager dan 110 mmHg was. 11 % van de patiënten kreeg de maximale dosering van een ACE-remmer of een angiotensine II-receptorantagonist, 2 % kreeg de maximale dosering van sacubitril / valsartan en 19 % de maximale dosering van een bètablokker.

De Europese Vereniging voor Cardiologie heeft praktische richtlijnen opgesteld voor het starten en het verhogen van de dosering van bètablokkers bij hartfalen met een gedaalde ejectiefractie met het oog op de symptomen en de overleving te verbeteren en het risico op ziekenhuisopname wegens hartfalen te verkleinen. De behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart, samen met een remmer van het renine-angiotensinesysteem, dapagliflozine/empagliflozine en spironolacton als het hartfalen gestabiliseerd is. Astma en een tweede- of derdegraads atrioventriculair blok zijn contra-indicaties voor bètablokkers (tenzij de patiënt een pacemaker heeft). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een ernstig hartfalen van NYHA-klasse IV, of als het hartfalen nog verergert of minder dan vier weken geleden is ontstaan, in geval van een atrioventriculair blok, bradycardie, tekenen van persisterende stuwing, hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg), gestuwde halsaders, ascites en uitgesproken perifeer oedeem. In deze gevallen is het beter om eerst de stuwing te verminderen en de vullingstoestand te normaliseren voordat een behandeling met een bètablokker wordt gestart. De bètablokker moet in een lage dosering worden gestart (bv. bisoprolol 1,25 mg/d, carvedilol 3,125 mg 2x/d, nebivolol 1,25 mg/d) en om de twee weken worden verdubbeld, soms trager, om te komen tot de maximale dosering die de patiënt nog verdraagt. Het is ook belangrijk de patiënt goed te informeren. De patiënt moet contact opnemen met de arts als zijn/haar symptomen verslechteren (asthenie, vermoeidheid, dyspneu, oedeem, gewichtstoename). Die moet dan eventueel de dosering van de andere geneesmiddelen aanpassen. De patiënt zou zich dagelijks moeten wegen en moet de raad krijgen de dosering van het diureticum te verhogen als het gewicht twee dagen na elkaar met meer dan 1,5-2 kg stijgt. De dosering van de bètablokker tijdelijk verlagen is een optie en is ook geïndiceerd in geval van sterke bradycardie. Ook moeten de geneesmiddelen die minder nuttig zijn bij de behandeling van hartfalen met een gedaalde ejectiefractie worden herzien, zoals nitraten, calciumantagonisten en andere bloeddrukverlagende middelen dan die worden aanbevolen als de systolische linkerventrikelfunctie verminderd is.

Referenties

1. Conrad, N., Judge, A., Tran, J., Mohseni, H., Hedgecotte, D., Crespillo, A.P. et al. Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals. The Lancet, 2018, 391 (10120), 572-580.
2. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumbach, A., Böhm, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42, 3599-3726.
3. Tsao, C.W., Lyass, A., Enserro, D., Larson, M.G., Ho, J.E., Kizer, J.R. et al. Temporal Trends in the Incidence of and Mortality Associated With Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. JACC, 2018, 6 (8), 678-685.
4. Peri-Okonny, P.A., Mi, X., Khariton, Y., Patel, K.K., Thomas, L., Fonarow, G.C. et al. Target Doses of Heart Failure Medical Therapy and Blood Pressure: Insights From the CHAMP-HF Registry. JACC HF, 2019, 7 (4), 350-358.