Dit ecg (figuur 1) werd afgenomen bij een 67-jarige vrouw die was opgenomen voor een tweekamer-pacemakerimplantatie. De indicatie was een bruuske syncope met vaststelling van een paroxysmaal totaal atrioventriculair blok tijdens monitoring (figuur 2). Ruim 17 jaar geleden onderging zij een orthotope harttransplantatie in het kader van terminaal hartfalen bij een ischemische cardiomyopathie na een uitgebreid voorwandinfarct. Tijdens de implantatie van de atriale lead werd initieel een atriale tachycardie vastgesteld op het atriale kanaal van de pacing system analyzer. Na het herpositioneren van de atriale lead meer anterieur in het rechteratrium werd een traag sinusaal ritme gedetecteerd op deze lead.

Het ecg toont zowel een typische (counterclockwise) voorkamerflutter, als sinusritme met sinusaritmie. Er is normale atrioventriculaire geleiding met een volledig rechterbundeltakblok. De voorkamerflutter is best zichtbaar in de inferieure afleidingen (II, III, aVF) als grote negatieve fluttergolven (figuur 3, blauwe pijl). De sinusactiviteit is goed zichtbaar in de precordiale afleidingen als een bifasische P-top in V1, en positieve P-top in V3-V6 (figuur 3, rode pijl). Na het plaatsen van de pacemaker was er occasionele atriale stimulatie in AAI-DDD modus zichtbaar (figuur 3, groene pijl).

De verklaring voor het simultane, maar gedissocieerde voorkomen van een typische voorkamerflutter en sinusritme is haar orthotope harttransplantatie en de chirurgische techniek die hiervoor gebruikt werd. Bij de patiënte werd een biatriale anastomose aangelegd volgens Lower en Shumway¹, toen nog de gouden standaard. Hierbij werden de linker en rechter atriale cuff met bijhorende vasculaire structuren van de receptor gehecht aan de donor cuffs, waarvan het posterieure linkeratrium (met de pulmonaalvenen) was verwijderd en het rechteratrium vanaf de vena cava inferior was ingesneden richting het rechterhartoortje om schade aan de sinusknoop te trachten vermijden. Deze techniek laat voldoende substraat in het receptor rechteratrium voor een counterclockwise flutter.

Post-chirurgisch is het receptoratrium volledig elektrisch geïsoleerd van het donoratrium door een transmuraal litteken. Tijdens de implantatie werd de atriale lead initieel in het receptoratrium gepositioneerd, dat relatief meer posterieur gelegen is, en nadien verplaatst naar het donoratrium.

Hoewel relatief eenvoudig, snel en reproduceerbaar is een biatriale anastomose tegenwoordig niet meer de eerste keuze en is een bicavale anastomose de gangbare techniek voor harttransplantatie. Retrospectieve studies en meta-analyses tonen minder noodzaak voor pacemakerimplantatie, kortere hospitalisatieduur, minder atriale ritmestoornissen en betere hemodynamiek bij bicavale anastomose.^{2, 3} Hoewel eerdere studies elkaar tegenspreken, lijkt er geen significant verschil in mortaliteit tussen beide technieken.³ Bij een bicavale techniek wordt het donor-rechteratrium intact gelaten met aanleg van twee cavale anastomoses, met verminderd risico op schade aan de sinusknoop.

Referenties

1. Lower, R.R., Stofer, R.C., Shumway, N.E. Homovital transplantation of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg, 1961, 41, 196-204.
2. Schnoor, M., Schafer, T., Luhmann, D., Sievers, H.H. Bicaval versus standard technique in orthotopic heart transplantation: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 134 (5), 1322-1331.
3. Maning, J., Blumer, V., Hernandez, G., Acuna, E., Li, H., Chaparro, S.V. Bicaval vs biatrial anastomosis techniques in orthotopic heart transplantation: an updated analysis of the UNOS database. J Card Surg, 2020, 35, 2242-2247.