ST-segmentafwijkingen komen vaak voor en kunnen te wijten zijn aan cardiale of andere problemen, zoals geneesmiddelen (bv. digoxine), koorts, anemie, stoornissen van de zuur-basehuishouding, elektrolytenstoornissen, endocriene afwijkingen, een acuut abdomen en een cerebrovasculair accident. We beschrijven hier het geval van een 50-jarige patiënt met een hemorragisch cerebrovasculair accident (CVA) die secundaire elektrocardiografische afwijkingen vertoonde, waaronder een ST-segmentelevatie.

Casuïstiek

De patiënt werd via de spoedafdeling opgenomen wegens een traumatische syncope, hemiparese rechts en plotselinge afasie opgetreden om 20.15 uur in aanwezigheid van getuigen.

De belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren waren hypertensie, roken, dyslipidemie en een familiaire voorgeschiedenis. Hij had geen relevante medische of chirurgische voorgeschiedenis.

Vaststellingen bij aankomst van de MUG om 20.45 uur: bloeddruk 200/110 mmHg, hemiplegie rechts en afasie. Snelle achteruitgang van het bewustzijn in de ziekenwagen (glasgowcomaschaal [GCS] van 9/15).

Bij aankomst op de spoedafdeling om 21.10 uur was de NIHSS 21. Een CT-scan zonder contrast om 21.16 uur toonde een hersenbloeding (capsula en nucleus lentiformis links) (figuur 1). Geen arteriële stop bij een CT-scan met contrast. Zijn toestand verslechterde (GCS 6/15) en daarom werd de patiënt snel geïntubeerd.

Het elektrocardiogram (ecg) bij opname toonde een sinusritme, geen atrioventriculaire of intraventriculaire geleidingsstoornissen en een ST-segmentelevatie over de voorwand (figuur 2). Een transthoracale echocardiografie uitgevoerd aan het bed van de patiënt toonde een normale linkerventrikelfunctie zonder segmentale afwijkingen van de kinetiek. Een CT-scan uitgevoerd na 24 uur toonde een hematoom met uitbreiding naar de ventrikels en een deviatie van de middellijn. Het troponine T-gehalte bij opname was 44 ng/l (normaal < 23 ng/l). 3 uur na opname was dat 34 ng/l en 24 uur na opname 41 ng/l: geen significante wijziging.

Gezien de actieve hersenbloeding en de normale echocardiografie hebben we geen diagnostische coronariografie uitgevoerd omdat er geen aanwijzingen waren van een coronair probleem. Door de ongunstige evolutie is in samenspraak met de familie en het verzorgingsteam beslist enkel comfortzorg te geven. De patiënt is vier dagen na opname overleden.

Bespreking

Een ST-segmentelevatie moet onmiddellijk doen denken aan een acuut coronair syndroom met een complete occlusie van een kransslagader, en in voorkomend geval moet snel een revascularisatiestrategie worden toegepast.

Deze casus herinnert er ons echter aan dat er nog andere oorzaken (cardiale en andere) voor stijging van het ST-segment zijn (tabel 1).^1,2,3

De belangrijkste elektrocardiografische afwijkingen bij neurologische aandoeningen zijn een verlenging van het QT-interval, omkering van de T-top en ST-segmentdaling.¹ Een ST-segmentelevatie is beschreven bij een intraparenchymateuze bloeding, maar is zeldzaam.

Ter herinnering, 2 van de volgende 3 criteria zijn nodig om een diagnose van acuut coronair syndroom te stellen: pijn in de borstkas, elektrocardiografische afwijkingen en laboratoriumafwijkingen (stijging of daling van het troponinegehalte).⁴

Aangezien de patiënt snel moet worden behandeld, dat betekent o.a. een snelle oproep van het katheterisatieteam en een coronariografie, zijn foutpositieve uitkomsten niet te vermijden.

Volgens een studie die in 2007 in de JAMA is gepubliceerd, bedraagt het aantal foutpositieve uitkomsten bij een coronariografie uitgevoerd wegens pijn in de borstkas (d.w.z. gezonde kransslagaders, maar een ecg dat doet denken aan een STEMI) ongeveer 10 %.⁵ Een andere belangrijke oorzaak van ST-segmentelevatie is herstel van een spontane circulatie (ROSC) na een reanimatie.⁶

Als snel (< 7 minuten) een ecg wordt afgenomen, stijgt het aantal foutpositieve uitkomsten. Dat is hoofdzakelijk toe te schrijven aan een transmurale necrose, die niet te wijten is aan een coronaire obstructie tijdens de hartstilstand, maar aan het feit dat de coronaire circulatie uitvalt.⁷ Het ecg is een dynamisch, goedkoop en ongevaarlijk onderzoek dat meerdere keren moet worden herhaald in geval van onduidelijke pijn in de borstkas en na cardiopulmonale reanimatie. Nogmaals, de diagnose mag niet alleen worden gebaseerd op het ecg, maar stoelt op een combinatie van diagnostische tests, waaronder een echocardiografie na ROSC.

Conclusie

Een STEMI is een ernstige ziekte en een urgentie. De diagnose moet binnen 10 minuten na aankomst op de spoedafdeling worden gesteld met een ecg.⁸

Doel: de behandeling sneller opstarten en de ischemie beperken door de tijd tot reperfusie (door to balloon) (die korter moet zijn dan 60 minuten) te verkorten.⁸

In een klinische situatie die niet doet denken aan een STEMI, of als toevallig een ST-segmentelevatie wordt vastgesteld, moet het ecg zorgvuldig worden geïnterpreteerd en gecontroleerd en moet een echocardiografie worden uitgevoerd om het risico op foutpositieve uitkomsten te verkleinen. Een kritische geest is dus steeds nodig.

Bij deze patiënt is een CT-scan uitgevoerd om de oorzaak van de bewustzijnsdaling op te sporen. Hij bleek een intraparenchymateuze hersenbloeding te hebben, wat uiteraard een contra-indicatie is voor toediening van heparine en plaatjesaggregatieremmers (die nodig zijn bij een angioplastiek).

Het is bewezen dat neurologische aandoeningen elektrocardiografische afwijkingen kunnen veroorzaken, maar een ST-segmentelevatie is nog maar zelden beschreven.

Met deze casus willen we u eraan herinneren dat er nog andere oorzaken van ST-segmentelevatie bestaan (foutpositieve resultaten) en dat men alert moet blijven om het ecg en de klinische situatie correct te interpreteren. Bij de minste twijfel moet evenwel eerst een 'echt' STEMI worden uitgesloten met een coronariografie (uit te voeren binnen een uur).

Referenties

1. Goldstein, D.S. The electrocardiogram in stroke: relationship to pathophysiological type and comparison with prior tracings. Stroke, 1979, 10 (3), 253-259.
2. Saritemur, M., Akoz, A., Kalkan, K., Emet, M. Intracranial hemorrhage with electrocardiographic abnormalities and troponin elevation. Am J Emerg Med, 2013, 31 (1), 271-e5.
3. Wang, K., Asinger, R.W., Marriott, H.J. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2003, 349 (22), 2128-2135.
4. Collet, J.P., Thiele, H., Barbato, E., Barthélémy, O., Bauersachs, J., Bhatt, D.L. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of cardiology (ESC). Eur Heart J, 2021, 42 (14), 1289-1367.
5. Larson, D.M., Menssen, K.M., Sharkey, S.W., Duval, S., Schwartz, R.S., Harris, J., Henry, T.D. “False-positive” cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected infarction. JAMA, 2007, 298 (23), 2754-2760.
6. Baldi, E., Schnaubelt, S., Caputo, M. L., Klersy, C., Clodi, C., Bruno, J., Compagnoni, S. Association of timing of electrocardiogram acquisition after return of spontaneous circulation with coronary angiography findings in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA Netw Open, 2021, 4 (1), e2032875-e2032875.
7. Baldi, E., Auricchio, A., Schnaubelt, S., & Savastano, S. Falsepositive ECG for STEMI after ROSC, is it a matter of timing? Resuscitation, 2021, 162, 445-446.
8. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M.J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients ST-segment elevation myocardial presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018, 39 (2), 119-177.