Vasovagale reflexsyncope is een frequente aandoening en kan een belangrijke impact hebben op het functioneren van voornamelijk jonge patiënten. Richtlijnen bieden echter geen performante behandelingsstrategieën voor deze specifieke groep patiënten. Tijdens de sessie Clinical impact of a syncope op het EHRA-congres in Kopenhagen werd cardio-neuromodulatie als een mogelijke behandeling besproken.

Vasovagale reflexsyncope (VVS) is de meest voorkomende oorzaak van syncope vooral in een jongere populatie.¹ VVS als oorzaak van syncope wordt meestal als goedaardig beschreven en bij de behandeling wordt voornamelijk de nadruk gelegd op educatie en geruststelling. Frequente episodes en beperkte of afwezige prodromen kunnen echter een belangrijke impact hebben op het algemeen functioneren van deze patiënten.

Voor de behandeling van gedocumenteerde cardio-inhibitoire vasovagale syncope wordt er in de huidige versie van de ESC-richtlijnen alleen een effectieve bijkomende behandelingsoptie, in de vorm van cardiale pacing, geboden voor oudere patiënten en dit terwijl de belangrijkste burden juist bij de jongere populatie ligt.² Deze aanbeveling is voornamelijk gebaseerd op twee gerandomiseerde placebogecontroleerde studies die een duidelijke daling in syncope-recidief konden aantonen.^{3, 4} Andere behandelingsmodaliteiten zoals farmacologische therapie en TILT-training blijken veel minder performant.

Een mogelijk veelbelovend alternatief is endocardiale radiofrequente (RF) ablatie van het intrinsieke autonoom zenuwstelsel van het hart. Het parasympathisch netwerk bezenuwt voornamelijk de atria, de sinus- en AV-knoop, in veel mindere mate de ventrikels. Bij de parasympathische innervatie van het hart, in tegenstelling tot de sympatische bezenuwing, liggen de ganglionaire cellen en postganglionaire zenuwvezels in de wand van het atrium of in aanliggend pericardiaal vetweefsel wat selectieve endocardiale RF ablatie mogelijk maakt. Het succes van verschillende multi-site en biatriale ablatiestrategieën is beschreven in verschillende observationele studies.^5-7

Een meer gerichte ablatie van de zogenoemde anterior rechter ganglion plexus (ARGP) wordt cardio-neuromodulatie (CardNM) genoemd. De ARGP zou als laatste gemeenschappelijke hub voor efferente vagale zenuwbanen dienen naar de sinusknoop in het rechteratrium8 en maakt dus een gerichte en minder complexe ablatie mogelijk.^{9, 10} Een bijkomend voordeel is dat een louter rechtzijdige ablatie de risico's van een linkszijdige procedure elimineert. De CardNMH2-studie heeft aangetoond dat RF-ablatie van de ARGP op basis van een met computertomografie bepaald anatomisch substraat (figuur 1), op een veilige en snelle manier kan worden uitgevoerd en met een 95 % reductie in syncope na 1 jaar. De gemiddelde ablatieduur bedraagt 8±4 min en ablatie-oppervlakte is 10±5mm².¹¹

Er blijft echter nood aan bijkomend placebogecontroleerd onderzoek zeker omdat geweten is dat er een belangrijke daling is in het aantal syncopes na een eerste medisch contact.¹² Momenteel loopt dan ook de CardNMH3-studie, een multicentrische, gerandomiseerde, sham-gecontroleerde klinische studie (met de mogelijkheid tot cross-over naar de interventie-arm) in drie Belgische ziekenhuizen: Imeldaziekenhuis Bonheiden, UZ Leuven en AZ Sint-Jan Brugge. Er zullen in totaal 110 patiënten geïncludeerd worden. De inclusiecriteria zijn terug te vinden in figuur 2. Meer informatie is terug te vinden op www.clinicaltrials.gov met identifier NCT04755101.

Referenties

1. Olde Nordkamp, L.R.A., van Dijk, N., Ganzeboom, K.S., Reitsma, J.B., Luitse, J.S.K., Dekker, L.R.C. et al. Syncope prevalence in the ED compared to general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med, 2009, 27 (3), 271-279.
2. Brignole, M., Moya, A., De Lange, F.J., Deharo, J.C., Elliott, P.M., Fanciulli, A. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018, 39 (21), 1883-1948.
3. Brignole, M., Menozzi, C., Moya, A., Andresen, D., Blanc, J.J., Krahn, A.D. et al. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third international study on syncope of uncertain etiology (ISSUE-3): A randomized trial. Circulation, 2012, 125 (21), 2566-2571.
4. Baron-Esquivias, G., Morillo, C.A., Moya- Mitjans, A., Martinez-Alday, J., Ruiz-Granell, R., Lacunza-Ruiz, J. et al. Dual-Chamber Pacing With Closed Loop Stimulation in Recurrent Reflex Vasovagal Syncope: The SPAIN Study. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (14), 1720-1728.
5. Pachon, M.J.C., Pachon, M.E.I., Cunha, Pachon, M.Z., Lobo, T.J., Pachon, M.J.C., Santillana, P.T.G. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: Cardioneuroablation long-term results. Europace, 2011, 13 (9), 1231-1242.
6. Sun, W., Zheng, L., Qiao, Y., Shi, R., Hou, B., Wu, L. et al. Catheter Ablation as a Treatment for Vasovagal Syncope: Long-Term Outcome of Endocardial Autonomic Modification of the Left Atrium. J Am Heart Assoc, 2016, 5 (7), 1-10.
7. Qin, M., Zhang, Y., Liu, X., Jiang, W.F., Wu, S.H., Po, S. Atrial Ganglionated Plexus Modification: A Novel Approach to Treat Symptomatic Sinus Bradycardia. JACC Clin Electrophysiol, 2017, 3 (9), 950-959.
8. Chiou, C-W., Eble, J., Zipes, D. Efferent Vagal Innervation of the Canine Atria and Sinus and Atrioventricular Nodes: The Third Fat Pad. Circulation, 1997, 95 (11), 2573-2584.
9. Debruyne, P. “Cardio-Neuromodulation” With a Multielectrode Irrigated Catheter: A Potential New Approach for Patients With Cardio-Inhibitory Syncope. J Cardiovasc Electrophysiol, 2016, 27 (9), 1110-1113.
10. Hu, F., Zheng, L., Liang, E., Ding, L., Wu, L., Chen, G. et al. Right anterior ganglionated plexus: The primary target of cardioneuroablation? Heart Rhythm, 2019, 16 (10), 1545-1551.
11. Debruyne, P., Rossenbacker, T., Janssens, L., Collienne, C., Ector, J., Haemers, P. et al. Durable Physiological Changes and Decreased Syncope Burden 12 Months after Unifocal Right-Sided Ablation under Computed Tomographic Guidance in Patients with Neurally Mediated Syncope or Functional Sinus Node Dysfunction. Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2021, 14 (6), 566-577.
12. Sutton, R., Brignole, M., Menozzi, C., Raviele, A., Alboni, P., Giani, P. et al. Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope: Pacemaker versus no therapy: A multicenter randomized study. Circulation, 2000, 102 (3), 294-299.