BSC-congresverslag - S20

Dit artikel geeft een samenvatting van de belangrijkste nieuwigheden in de richtlijnen voor de preventie van hart- en vaataandoeningen die de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) recentelijk heeft gepubliceerd. Guy De Backer (UGent) en Johan De Sutter (AZ Maria Middelares, Gent) hebben deze gepresenteerd op het congres van de Belgische Vereniging voor Cardiologie.

De belangrijkste wijziging in de richtlijnen1 is waarschijnlijk de aanbeveling om de oude SCORE-schaal te vervangen door nieuwe algoritmes om het risico te ramen, namelijk de SCORE2- en de SCORE2-OP-schaal. Eerst worden de categorieën van elk individu gedefinieerd met het oog op preventie en daarna volgt een opsplitsing in vier grote groepen: ogenschijnlijk gezonde mensen, patiënten die al een cardiovasculair accident hebben doorgemaakt, patiënten met type 2-diabetes en patiënten met specifieke cardiovasculaire risicofactoren zoals nierinsufficiëntie en familiale hypercholesterolemie. Bij ogenschijnlijk gezonde patiënten met cardiovasculaire risicofactoren worden twee nieuwe algoritmes aanbevolen: SCORE2 voor patiënten van 40-69 jaar, die het overlijdensrisico raamt net zoals de vroegere algoritmes, maar ook het risico op morbiditeit, en de SCORE2-OP voor ouderen van 70-89 jaar, die rekening houdt met factoren die specifiek zijn voor hun hogere leeftijd en het risico over een periode van 5 en 10 jaar raamt met correctie voor het risico dat voortvloeit uit andere concomitante aandoeningen. Bij 70-plussers verzwakt de relatie tussen cardiovasculaire risicofactoren en cardiovasculaire accidenten immers naarmate het risico op overlijden aan een andere oorzaak dan een harten vaataandoening stijgt. Met de oude SCORE-schaal worden de heilzame effecten van cardiovasculaire preventie bij ouderen overschat. SCORE2-OP voorspelt het risico op fatale en niet-fatale accidenten over een periode van 5 en 10 jaar gecorrigeerd voor het risico op andere accidenten. Veroudering is zelf al een zeer belangrijke cardiovasculaire risicofactor. Dat verklaart waarom de afbreekwaarden voor de definitie van het risico verschillen volgens de leeftijdsgroep. Na de leeftijd van 70 jaar vormen de mensen met een risico op accidenten ≥ 15 % over een periode van 10 jaar de groep die een zeer hoog cardiovasculair risico loopt. Bij mensen van 50-69 jaar bedraagt die afbreekwaarde ≥ 10 % en bij mensen jonger dan 50 jaar ≥ 7,5 % (figuur 1).

De richtlijnen benadrukken ook het belang van de non-HDL-cholesterol. De nieuwe schalen SCORE2 en SCORE2-OP houden daar rekening mee. Verder zijn er zeer duidelijke geografische verschillen in het cardiovasculaire risico. Het cardiovasculaire risico is laag in landen zoals België, matig hoog in Centraal-Europa, hoog in Oost-Europa en zeer hoog in grote delen van Azië en Noord-Afrika. Een nieuwigheid in de richtlijnen is ook de klinische vertaling van de heilzame effecten gedurende het hele leven van aanpak van de cardiovasculaire risicofactoren via het LIFE-CVD-model, dat gebaseerd is op de nieuwe risicotabellen SCORE2 en SCORE2-OP.

Ook wordt rekening gehouden met andere factoren die het risico kunnen beïnvloeden, zoals stress en etnische origine. Die factoren zijn bijzonder belangrijk als het risico van een gegeven individu dicht tegen een afbreekwaarde ligt op grond waarvan een beslissing moet worden genomen en kunnen dan het individuele cardiovasculaire risico verhogen of verlagen. Ook wordt nu rekening gehouden met 'frailty', met een differentiatie tussen een gevorderde leeftijd en blootstelling aan omgevingsfactoren. Voor het eerst wordt nu duidelijk verwezen naar luchtvervuiling. Er zijn richtlijnen toegevoegd om blootstelling in sterk vervuilde gebieden te vermijden en richtlijnen voor screening in sterk vervuilde gebieden. De richtlijnen stellen duidelijk dat lawaai (> 55 dB 's nachts) een 'vervuilende' factor is. De auteurs benadrukken dat de overheden hun best zouden moeten doen om de oorzaken van vervuiling zoals wegverkeer, elektriciteitscentrales, verwarming en de industrie uit te schakelen. Er zijn ook nieuwe rubrieken over atriumfibrillatie, hartfalen, chronische obstructieve longziekte, ontstekingsziekten, infectie (hiv, griep, parodontitis), migraine, slaapproblemen en obstructieveslaapapneusyndroom, geestelijke problemen, niet-alcoholische leververvetting en erectiestoornissen. Geestelijke problemen werden voordien ingedeeld onder psychosociale risicofactoren. Nieuw is de stelling dat geestelijke problemen die gepaard gaan met significante functionele uitvalsverschijnselen of een geringer gebruik van gezondheidszorg, invloed hebben op het cardiovasculaire risico.

Meer omstreden is de strategie om de doelstellingen te bereiken, die werd besproken tijdens de discussie. De richtlijnen stellen een stapsgewijze aanpak voor met eerst soepelere doelstellingen en daarna, afhankelijk van het cardiovasculaire risico en de comorbiditeit, een striktere doelstelling. De auteurs stellen dat zo'n stapsgewijze strategie minder bijwerkingen veroorzaakt en even goed is om de doelstellingen te realiseren. Dan is er nog altijd de mogelijkheid om beide stappen te combineren bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico. Het is nog niet duidelijk wat de beste timing is voor die stappen en wat de klinische trajecten zijn. Die richtlijnen zouden dan ook tot gevolg kunnen hebben dat sommige patiënten niet meer gevolgd worden en de streefwaarden niet kunnen bereiken.

Conclusie

De nieuwe richtlijnen voor preventie bevatten enkele nieuwigheden, die invloed zullen hebben op de klinische praktijkvoering, meer bepaald wat de evaluatie van het cardiovasculaire risico bij ogenschijnlijk gezonde mensen betreft. De SCORE2 evalueert de morbiditeit én de mortaliteit en niet enkel de mortaliteit, en de SCORE2-OP evalueert het cardiovasculaire risico bij 70-plussers. De richtlijnen bevatten ook tal van aanbevelingen voor en bewijzen van de waarde van hartrevalidatie.

Referentie

1. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M. et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337.