BSC-congresverslag - S7

Op 12 mei 2022 vond op het BSC-congres het symposium 'Transforming high-CV RISK (atrial fibrillation, HFrEF) with the right patient-oriented approaches' plaats (figuur 1). Het symposium, opgedeeld in twee topics met elk twee sprekers, werd gemodereerd door Agnès Pasquet (UCLouvain, Brussel) en Karl Dujardin (AZ Delta, Roeselare).

The high-risk CV patient: think brain, limbs and kidneys

Thomas Vanassche - UZ Leuven & Aurélien Wauters - Clinique Saint-Pierre

Thomas Vanassche besprak in het eerste deel de relatie tussen diabetes mellitus (DM) type 2 en voorkamerfibrillatie (VKF). Volgens cijfers van de International Diabetes Federation¹ zijn er anno 2021 wereldwijd meer dan 537 miljoen patiënten met DM type 2, waarvan naar schatting meer dan een op drie nog niet gediagnosticeerd zou zijn. In de komende jaren zal dit cijfer verder exponentieel toenemen, met een gelijkaardige economische impact op de gezondheidszorg. Twee op drie patiënten met DM type 2 zal dan ook sterven aan een cardiovasculaire ziekte (coronaire hartziekte, hartfalen, cerebrovasculair accident). In de ESC-richtlijnen van 2021² wordt een DM type 2-patiënt in functie van bijkomende risicofactoren ingedeeld in matig risico, hoog risico en zeer hoog risico op cardiovasculaire dood.

De patiënt met DM type 2 heeft ook een verhoogd risico op voorkamerfibrillatie (VKF), wat niet enkel bepaald wordt door de mate van glykemiecontrole (HBA1c) en de duur van DM type 2, maar ook de graad van nierinsufficiëntie. Nog belangrijker is dat aanwezigheid van zowel VKF als DM type 2 elkaars risico op complicaties (hartfalen, coronaire events en cerebrovasculaire accidenten) verder zullen versterken.

Welke preventieve strategieën kunnen worden gehanteerd om deze complicaties te voorkomen? In geval van VKF is er een duidelijk aangetoond voordeel van de nieuwere anticoagulantia (NOAC's) tegenover de klassieke vitamine K-antagonisten wat betreft beroertepreventie en mortaliteit. Bovendien gaat dit gepaard met een lager percentage majeure bloedingen (met bijvoorbeeld transfusienood) en intracraniale bloedingen. Verder werd in de COMPASS-studie3 aangetoond dat inname van een lage dosis rivaroxaban bovenop een acetylsalicylzuur-preparaat een relatieve risicoreductie van 20 % oplevert in sterfte door alle oorzaken (met een driemaal grotere risicoreductie in DM type 2-patiënten dan in niet-diabetes patiënten). De nieuwere anti-diabetica (SGLT2-inhibitoren, GLP-1R-agonisten) hebben naast glykemiecontrole een meerwaarde in de preventie van hartfalenprogressie en nierfunctie-achteruitgang. Gelijkaardig aan statinetherapie, bieden zij ook reductie van cardiovasculaire mortaliteit en ernstige cardiovasculaire accidenten zoals beroerte en myocardinfarct. Tot slot leidt een multifactoriële intensieve begeleiding van DM type 2-patiënt, bestaande uit rookstop, optimale bloeddrukcontrole, dieetmaatregelen en lichaamsbeweging op lange termijn voor de beste uitkomsten.

Aurélien Wauters startte zijn presentatie met het tonen van de stapsgewijze aanpak van een nieuwe patiënt met VKF, zoals gepubliceerd in de laatste ESC-richtlijnen voor VKF in 2020⁴. Hoewel de eerste stap altijd beroertepreventie betreft, toont een grote populatiestudie aan dat 30 % van DM type 2-patiënten niet behandeld wordt met orale anticoagulantia. Bovendien hebben DM type 2-patiënten een hoger risico op ischemische beroerte en cardiovasculaire sterfte dan niet-DM type 2-patiënten. Verder bleek uit een database-analyse van bijna 25 000 DM type 2-patiënten, dat er ook een hoger risico bestaat op cardiovasculaire gebeurtenissen en lidmaatgebeurtenissen (amputaties of endovasculaire revascularisatie) en dat het protectieve effect voor rivaroxaban groter was dan voor vitamine K-antagonisten.

Op dit moment is de CHA₂DS₂-VASc-score de meest gangbare manier om het risico op trombo-embolische events en de noodzaak tot het starten van orale anticoagulatie in te schatten. De belasting aan voorkamerfibrillatie (AF burden), zijnde persistente versus paroxysmale VKF, is momenteel niet opgenomen in de CHA₂DS₂-VAsc-score maar lijkt uit verschillende studies wel een onafhankelijke risicofactor te zijn voor het optreden van een ischemisch CVA of sterfte door alle oorzaken. Een voor de patiënt op maat gemaakte anticoagulatie-strategie met regelmatige screening van VKF door gebruik van smart devices, zou vooral in de groep met CHA₂DS₂-VASc-score = 1 kunnen toelaten om de anticoagulatie (tijdelijk) te onderbreken.

The high-risk post-acute decompensation HFrEF patient

Gilles De Keulenaer - ZNA Middelheim & Anne-Catherine Pouleur - Cliniques universitaires St Luc

In het tweede deel van de sessie werd de hartfalenpatiënt met een verminderde ejectiefractie (HFrEF) na een acute decompensatie-episode behandeld. Gilles De Keulenaer toonde de nieuwe flowchart van de ESC-richtlijnen 2021 over hartfalen⁵. Op basis van de VICTORIA-studie⁶ kreeg een nieuwe molecule, vericiguat, een sGC-stimulator, een klasse IIb-aanbeveling om aangewend te worden in NYHA II-IV-patiënten met progressieve verergering van hartfalen ondanks standaardtherapie met ACEi/ARNI, bètablokker en een MRA (figuur 2). Dit is de eerste keer dat een molecule in deze specifieke indicatie wordt aanbevolen. Aangezien de VICTORIA-trial uitgevoerd werd in het pre-SGLT2-inhibitor-tijdperk, is het gebruik van een SGLT2i geen noodzakelijke voorwaarde tot het opstarten van vericiguat. Ook kan vericiguat worden overwogen wanneer starten of optitratie van klassieke hartfalentherapie (bijvoorbeeld bij progressieve nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie of bradycardie) niet mogelijk is. Verder liet Gilles De Keulenaer ook data zien vanuit het Compassionate Use-programma met vericiguat dat momenteel loopt in ZNA. Het klinische profiel van deze 17 patiënten betrof overwegend NYHA III-patiënten met herhaalde decompensatie-episoden en ziekenhuisopnamen, die vaak wegens chronische nierinsufficiëntie, hypotensie of hyperkaliëmie op een suboptimale dosis van ACE-inhibitoren/sartanen/ ARNI's staan. Optitratie naar targetdosis van 10 mg vormde in deze klinische cohorte geen probleem.

Ten slotte besprak Anne-Catherine Pouleur het profiel van de hartfalenpatiënt met een verminderde ejectiefractie na een recente acute decompensatie-episode. Zij benadrukte dat hartfalen een progressieve aandoening is waarbij er, ondanks het huidige aanbod aan hartfalenmedicamenten, nog steeds een hoog risico blijft op recidiverende decompensaties, uiteindelijk leidend tot een verminderde overleving. Zij ging vervolgens in op het ontwerp en de resultaten van de VICTORIA-studie, die 5 050 patiënten met linkerventrikelejectiefractie < 45 % includeerde, met een recente episode van acuut op chronisch hartfalen. Vericiguat verminderde in deze hoogrisicopopulatie (met 37,8 % event-rate in de placebogroep) het jaarlijkse absolute risico op hartfalenhospitalisatie of cardiovasculaire dood met 4,2 %, wat betekent dat 24 patiënten gedurende een jaar behandeld moeten worden met vericiguat (boven op de standaardbehandeling) om een event te vermijden.

Besluit

Zowel een DM type 2-patiënt met VKF als een hartfalenpatiënt met een verminderde ejectiefractie (HFrEF) na een acute decompensatie-episode hebben een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten en verhoogde cardiovasculaire mortaliteit. Het aanwenden van nieuwere moleculen zoals SGLT2-inhibitoren, GLP-1-receptoragonisten, lage dosis rivaroxaban en vericiguat in deze populaties bieden bovenop de klassieke medicatie een bijkomend voordeel in risicoreductie en overleving.

Referenties

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. 2021. Available at: https://www.diabetesatlas.org
2. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Bäck, M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular diseasenprevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484. PMID: 34458905.
3. Bhatt, D.L., Eikelboom, J.W., Connolly, S.J., Steg, P.G., Anand, S.S., Verma, S. et al. Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease. Circulation, 2020, 141 (23), 1841-1854. doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.046448.
4. Hindricks, G. Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomström-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
5. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumback, A., Böhm, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42 (36), 3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (48), PMID: 34447992.
6. Armstrong, P.W., Pieske, B., Anstrom, K.J., Ezekowitz, J., Hernandez, A.F., Butler, J. et al. Vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction. N Engl J Med, 2020, 382 (20), 1883-1893. doi: 10.1056/ NEJMoa1915928.