Symposiumverslag EHRA 2022

Het jaarlijkse congres van de European Heart Rhythm Association kon dit jaar opnieuw in situ plaatsvinden, ditmaal in Kopenhagen. Dit verslag zal een samenvatting geven over de sessie omtrent de periprocedurele aanpak wat betreft anticoagulatie bij de oudere patiënt met voorkamerfibrillatie. De sprekers waren Jan Steffel, Guiseppe Boriani en Manuel Martinez-Selles. Er werd afgesloten met Q&A-sessie.

Introductie en presentatie casus

jan Steffel - Zwitserland

De sessie werd aangevat met het voorstellen van een casuïstiek van een 81-jarige patiënte met meerdere comorbiditeiten (o.a. coronairlijden waarvoor percutane interventie, niet insulineafhankelijke diabetes mellitus en chronisch nierlijden met een berekende klaring van 39 ml/min). Aan de hand van deze casuïstiek werden enkele highlights besproken uit de recente praktische EHRA-richtlijn over het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's) bij patiënten met voorkamerfibrillatie.¹

Anticoagulatie bij de ouderen

Manuel Martinez-Selles - Spanje

De spreker wees op enkele belangrijke topics bij deze patiëntengroep. Deze worden hieronder samengevat.

Er is de neiging om fraile, oudere patiënten met een indicatie voor anticoagulatie haast reflexmatig niet te anticoaguleren. Aangezien het risico op een ischemisch event sterker stijgt met de leeftijd dan het risico op bloeding, is het nochtans net de oudere populatie die een groter voordeel geniet van de inname van anticoagulatie.^2,3 Zo toont prospectief onderzoek bij 6 412 patiënten een absolute risicoreductie op trombo-embolische events van 0,5 % bij patiënten jonger dan 85 jaar, en 2 % bij patiënten ouder dan 85 jaar. Dit terwijl het risico op bloeding bij de zeer oude populatie (meer dan 95 jaar) gelijkaardig was tussen patiënten met en zonder anticoagulatie (4,2 % vs. 4,0 %/jaar).²

Men moet goed beseffen dat de vier NOAC's onderling verschillen qua farmacokinetiek en -dynamiek. Bij de oudere patiënten met multiple comorbiditeiten en de inname van verschillende chronische geneesmiddelen, is dit een belangrijk aspect. Tabel 1 geeft de belangrijkste farmacokinetische en -dynamische verschillen tussen de NOAC's weer. In de aansluitende Q&A-sessie op het einde van lezing werd gewezen op de hoge renale klaring van dabigatran. Hierbij gaven de sprekers aan om bij een matig of ernstig gedaalde renale klaring de voorkeur te geven aan apixaban, edoxaban of rivaroxaban omdat bij deze preparaten de renale klaring minder belangrijk is.

Vallen is globaal gezien geen contra-indicatie voor de opstart van een NOAC. Dit wordt ook zo in de richtlijnen geschreven. Bij wijze van voorbeeld wordt de studie uit 1999 aangehaald, waarin werd berekend dat een patiënt 295 keer zou moeten vallen vooraleer het voordeel op reductie van trombo-embolie wordt tenietgedaan door een stijging van het risico op bloeding.4 Gezien het lagere risico op bloedingen onder NOAC in vergelijking met vitamine K-antagonisten, ligt dit aantal voor de NOAC's vermoedelijk nog hoger. Enkel wanneer er zeer frequente, traumatische valincidenten zijn, kan worden overwogen om geen NOAC op te starten. Ook frailty geldt globaal gezien niet als contra-indicatie voor de initiatie van anticoagulatie. Enkel bij zeer fraile patiënten bij wie de levensverwachting beperkt is (< 6 maand), kan worden overwogen om geen NOAC te initiëren.

Leeftijd is de meest voorkomende foutieve reden voor het voorschrijven van de gereduceerde dosis van een NOAC. Het is belangrijk om ook de oudere populatie correct te doseren. Hierbij geldt leeftijd niet steeds als een criterium voor dosisreductie.

Bij de opstart van een NOAC bij de oudere populatie is ook het bijwerkingsprofiel belangrijk. Hierbij wees de spreker op een grote meta-analyse van Caldeira et al. waaruit bleek dat apixaban en edoxaban significant minder majeure bloedingen veroorzaken bij een populatie ouder dan 75 jaar in vergelijking met VKA, terwijl de andere NOAC's non-inferieur waren.⁵

Periprocedureel beleid

Giuseppe Boriani - Italië

Bij het opstellen van een correct periprocedureel beleid moeten persoonlijke en chirurgische factoren in overweging worden genomen om een tijdstip te bepalen waarop de NOAC moet gestopt en herstart worden. Idealiter gebeurt dit in multidisciplinair overleg tussen cardioloog, anesthesist en chirurg en wordt dit opgeschreven in het dossier. Ingrepen worden globaal ingedeeld in klein, laag en hoog risico, zoals weergeven in tabel 2. Een globaal schematisch overzicht, zoals voorgesteld door de EHRA, wordt weergeven in tabel 3. Enkele opmerkingen daarbij worden hieronder besproken. Hoewel dit nog steeds vaak gebeurt, is er geen indicatie om de perioperatieve periode te overbruggen met laagmoleculairgewichtheparines (Engels: bridging), aangezien dit enkel bijdraagt tot een hoger bloedingsrisico zonder het risico op ischemische voorvallen significant te reduceren. De sprekers wezen overigens op de irrelevantie van bridging gezien de tijd-tot-piekeffect en halfwaardetijd van NOAC's globaal gelijkaardig is aan die van de laagmoleculairgewichtheparines. De sprekers wezen er dan ook meermaals op dat bridging een hardnekkige gewoonte is zonder ondersteunende evidentie en dat dit moet worden vermeden.

Globaal zijn er maar weinig indicaties om een NOAC meer dan 48 uur op voorhand te stoppen. Enkel bij het gebruik van dabigatran kan het nodig zijn om, in functie van de creatinineklaring, de inname al langer op voorhand te stoppen.

In de aansluitende Q&A-sessie sprak men ook even over het bepalen van de plasmaspiegels van NOAC's. De sprekers wezen erop dat dit slechts in geselecteerde gevallen geïndiceerd is. Routinematig gebruik wordt niet aangeraden aangezien hiervoor tot op heden geen evidentie bestaat. De vraag stelt zich namelijk wat men moet doen als de plasmaspiegel te hoog is. Stelt men de operatie uit, met alle gevolgen van dien? Dient men co- agulatiefactoren toe? En welk effect heeft dit op harde eindpunten (o.a. mortaliteit, maar ook ischemische voorvallen posteropatief)? Op al deze vragen ontbreekt voorlopig een antwoord, waardoor het routinematig bepalen van plasmaspiegels tot op heden niet wordt aanbevolen.

Een prospectieve studie bij 1 155 patiënten onder edoxaban bij wie chirurgie werd uitgevoerd, toonde dat de richtlijnen omtrent het stopzetten/continueren van NOAC voor electieve chirurgie vaak niet correct worden toepast, maar dat de globale incidentie van bloeding of ischemie in de perioperatieve periode desondanks laag is (resp. 1,1 % en 0,6 %).Een prospectieve studie bij 1 155 patiënten onder edoxaban bij wie chirurgie werd uitgevoerd, toonde dat de richtlijnen omtrent het stopzetten/continueren van NOAC voor electieve chirurgie vaak niet correct worden toepast, maar dat de globale incidentie van bloeding of ischemie in de perioperatieve periode desondanks laag is (resp. 1,1 % en 0,6 %).⁶

De spreker eindigde zijn lezing door te stellen dat de richtlijnen een houvast moeten geven voor de clinicus, maar elke patiënt nog steeds individueel moet worden benaderd.

Referenties

1. Steffel, J., Collins, R., Antz, M., Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace, 2021, 23 (10), 1612-1676.
2. Patti, G., Lucerna, M., Pecen, L., Siller- Matula, J.M., Cavallari, I., Kirchhof, P. et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc, 2017, 6 (7).
3. Singer, D.E., Chang, Y., Fang, M.C., Borowsky, L.H., Pomernacki, N.K., Udaltsova, N. et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med, 2009, 151 (5), 297-305.
4. Man-Son-Hing, M., Nichol, G., Lau, A., Laupacis, A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med, 1999, 159 (7), 677-685.
5. Caldeira, D., Nunes-Ferreira, A., Rodrigues, R., Vicente, E., Pinto, F.J., Ferreira, J.J. Nonvitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr, 2019, 81, 209-214.
6. Colonna, P., von Heymann, C., Santamaria, A., Saxena, M., Vanassche, T., Wolpert, D. et al. Routine clinical practice in the periprocedural management of edoxaban therapy is associated with low risk of bleeding and thromboembolic complications: The prospective, observational, and multinational EMIT-AF/ VTE study. Clin Cardiol, 2020, 43 (7), 769-780.