Deze uiteenzetting is gebaseerd op de webinar, Mitral valve regurgitation management: what is new?, gemodereerd door M. Metra en P. Lancellotti.

Mitralisklepregurgitatie is na aortaklepstenose de meest voorkomende valvulaire hartziekte binnen Europa.¹ Het onderliggende mechanisme, primair dan wel secundair, bepaalt grotendeels het therapeutische plan. Primair verwijst naar het structureel falen van een van de componenten van het mitralisklepapparaat en vergt veelal een chirurgisch herstel. Bij secundair of functioneel lijden is de mitralisklep structureel intact, maar is ze uit balans getrokken door geometrische veranderingen van het linkerventrikel en/of het linkeratrium, wat resulteert in regurgitatie. Het kleplijden maakt dan deel uit van een breder ziekteproces waardoor de aanpak het totaalplaatje moet omvatten. Bij hartfalen met gereduceerde ejectiefractie bijvoorbeeld ligt de nadruk eerst op het introduceren en optitreren van hartfalenmedicatie en het optimaliseren van de cardiale functie door middel van biventriculaire stimulatie waar mogelijk alvorens over te gaan tot de aanpak van de klepregurgitatie. Een hartteam bestaande uit ervaren spelers is onontbeerlijk bij de benadering van deze patiënten. Als er beslist wordt om het kleplijden verder te behandelen, volgt veelal een discussie over een chirurgische versus een percutane aanpak. Als leidraad bij het artikel presenteren we het stroomdiagram vanuit de richtlijnen omtrent de aanpak van een chronisch ernstig secundaire mitralisklepregurgitatie.

Geschiktheid voor cardiale heelkunde

F. Beyersdorf - Freiburg, Duitsland

Risicostratificatie is van belang bij elke interventionele ingreep. Verschillende scoresystemen (STS-PROM en EuroSCORE) zijn voorhanden om het perioperatieve risico in te schatten en het hartteam te ondersteunen in de besluitvorming. Deze zijn niet allesomvattend, zo houden ze geen rekening met onder andere de cognitieve functie, de kwetsbaarheid en de anatomische aspecten (porseleinen aorta, annulaire calcificaties, …). Een chirurgische aanpak van mitralisklepregurgitatie (MR) wordt volgens de richtlijnen aangeraden bij patiënten die overbruggingen of andere cardiale chirurgie moeten ondergaan (klasse I, level B).¹ Voor geïsoleerde mitralisklepheelkunde in het kader van secundaire mitralisklepregurgitatie zijn de indicaties erg restrictief, gezien het hoge periprocedurele risico en de afwezigheid van bewezen voordeel.¹ De spreker haalt echter wel terecht aan dat concomitante aanwezigheid van tricuspidregurgitatie (TR) de prognose na percutane edge-to-edge repair van de mitralisklep (M-TEER) nadelig beïnvloedt.^2,3 Vervolgens wordt gesuggereerd dat heelkunde het voordeel biedt dat beide kleppen terzelfdertijd kunnen worden behandeld, terwijl op percutaan vlak de aanpak van TR nog meer in zijn kinderschoenen staat. Het uitvoeren van een tricuspid-annuloplastiek tijdens mitralisklepchirurgie bij patiënten met milde tot matige TR lijkt inderdaad voordeliger te zijn dan geïsoleerde mitralisklepchirurgie op twee jaar tijd, maar met een kost van meer pacemakerimplantaties.⁴ Daarnaast is residuele mitralisklepregurgitatie na een ingreep prognostisch van belang, waarbij de kans hierop het kleinst is na mitralisklepvervanging (natuurlijk met alle gevolgen van dien).² Ten slotte wordt M-TEER in de twee grote gerandomiseerde studies vergeleken met klassieke heelkunde terwijl deze laatste ook steeds meer evolueert naar minder invasieve strategieën met een lagere mortaliteit en minder lange ziekenhuisopnames.

Transcutane aanpak binnen de marge

R. Von Bardeleben - Mainz, Duitsland

Percutane edge-to-edgerepair van de mitralisklep, afgeleid van de chirurgische Alfieri-stitch, wint steeds meer aan belang. Twee grote gerandomiseerde studies (de veelbesproken COAPT en MITRA-FR) hebben aangetoond dat de procedure veilig is en dat het de regurgitatie significant doet dalen tot en met drie jaar na de procedure (langeretermijnresultaten volgen).¹ Echter, op vlak van harde uitkomsten onder de vorm van mortaliteit en hartfalenhospitalisaties was enkel de COAPT-trial superieur ten opzichte van een conventionele aanpak. De divergerende resultaten worden toegeschreven aan verschillen in methodolische aanpak, patiëntenselectie, echocardiografische criteria voor ernstige regurgitatie, medicamenteuze therapie en technische aspecten. Dit heeft ertoe geleid dat de richtlijnen voor valvulair hartlijden adviseren om M-TEER te overwegen bij de patiënten die voldoen aan de criteria van de COAPT-trial (figuur 1) in afwachting van verdere evidentie (klasse IIa, level B).¹ Sinds het verschijnen van beide studies zijn er nieuwere generaties clips ontworpen die een meer gepersonaliseerde aanpak toelaten op geleide van de anatomie van de patiënt met verminderde kans op complicaties en minder residueel MR.^5,6 Het belang van TR werd ook hier onderstreept, waarbij aangehaald werd dat de ernst van regurgitatie in 35 % van de patiënten vermindert na M-TEER.³ Wanneer dertig dagen volgend op de procedure geen reductie optreedt in TR, blijkt dit geassocieerd aan een mindere langetermijnuitkomst.³ Ernstige TR wordt hier als een secundair fenomeen beschouwd, door verhoogde linkszijdige drukken als gevolg van het mitraliskleplijden. Vervolgens wordt gesuggereerd dat het vroegtijdig ingrijpen en doorbreken van het remodelleringsproces nuttig kan zijn. Progressieve secundaire MR is een merker voor slechte prognose binnen patiënten met chronisch hartfalen, het momentum bepalen waarbij deze effectief gaat bijdragen (eerder dan een gevolg) aan ziekteprogressie door volumeoverbelasting blijft een uitdaging.⁷ Gezien de snelle stijging in het aantal implantaties wereldwijd, is het van belang om zicht te hebben op de complicaties. Deze zijn weergegeven in figuur 3 en veelal het gevolg van de transseptale punctie dan wel de vasculaire toegang (tot 24 French Catheter).³ De presentatie werd afgesloten met een blik op de toekomst: naast M-TEER staan ook andere percutane interventies, waaronder klepvervanging, te trappelen om hun intrede te maken in de klinische praktijk.

Transcutane aanpak buiten de marge

F. Praz - Bern, Zwitserland

Er verschijnen steeds meer casusrapporten waarbij een percutane aanpak wordt gekozen voor patiënten buiten de COAPT-criteria. Volgens de richtlijnen kan M-TEER worden overwogen bij 1) primaire MR bij patiënten met een (te) hoog operatief risico (klasse IIb, level B) en 2) secundair MR bij patiënten die niet voldoen aan de COAPT-criteria en dit pas na evaluatie voor een assist device of harttransplantatie én enkel met symptomatische doeleinden (klasse IIb, level C). Uit verschillende prospectieve registers en de gerandomiseerde studies komt naar voren dat M-TEER over de hele lijn functioneel mooie resultaten kan voorleggen, met name op vlak van bijvoorbeeld de 6 minutenwandeltest, ventriculaire remodellering en symptomen.⁸ Het is dus een optie om de kwaliteit van leven te verbeteren wanneer chirurgie niet meer tot de mogelijkheden behoort en de patiënt al maximaal (medicatie, devices) behandeld wordt. Bovendien is de huidige evidentie voornamelijk gebouwd rond secundaire MR in de context van linkerventrikelfalen. Ook geometrische veranderingen van het linkeratrium worden erkend als oorzaak van secundaire MR en ook hier wijst de eerste evidentie erop dat de effectiviteit van M-TEER bewaard blijft (of zelf beter presteert) in deze groep patiënten met bewaarde linkerventrikelejectiefractie.^9,10 Als laatste worden de hoge mortaliteitscijfers op de transplantlijst geprojecteerd, waarbij uit het internationale MitraBridge-register naar boven komt dat bij goede patiëntenselectie M-TEER de NYHA-klasse met 1 punt kan doen zakken in 89 % van de procedures en waarbij zelf 27 patiënten (23,5 %) van de lijst werden gehaald vanwege een klinische verbetering.¹¹ Deze resultaten voorspellen dat de percutane aanpak een steeds prominentere rol zal innemen de komende jaren/richtlijnen.

Referenties

1. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F., Milojevic, M., Baldus, S., Bauersachs, J. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J Oxford Academic, 2022, 43, 561-632.
2. Sorajja, P., Vemulapalli, S., Feldman, T., Mack, M., Holmes, D.R., Stebbins, A. et al. Outcomes With Transcatheter Mitral Valve Repair in the United States An STS/ACC TVT Registry Report. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (90), 2315-2327.
3. Geyer, M., Keller, K., Bachmann, K., Born, S., Tamm, A.R., Ruf, T.F. et al. Concomitant tricuspid regurgitation severity and its secondary reduction determine long-term prognosis after transcatheter mitral valve edge-to-edge repair. Clin Res Cardiol, 2021, 110 (5), 676-688.
4. Gammie, J.S., Chu, M.W.A., Falk, V., Overbey, J.R., Moskowitz, A.J., Gillinov, M. et al. Concomitant Tricuspid Repair in Patients with Degenerative Mitral Regurgitation. N Engl J Med, 2022, 386 (4), 327-339.
5. The MitraClip® EXPAND Study of the Next Generation of MitraClip® Devices - Full Text View - ClinicalTrials.gov. Clinicaltrials. gov. 2022 [geraadpleegd op 12 maart 2022]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03502811
6. Schnitzler, K., Hell, M., Geyer, M., Kreidel, F., Münzel, T., Bardeleben, R.S. von. Complications Following MitraClip Implantation. Curr Cardiol Rep, 2021, 23 (9), 131.
7. Coats, A.J.S., Anker, S.D., Baumbach, A., Alfieri, O., von Bardeleben, R.S., Bauersachs, J. et al. The management of secondary mitral regurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (13), 1254-1269.
8. Ailawadi, G., Lim, D.S., Mack, M.J., Trento, A., Kar, S., Grayburn, P.A. et al. One-Year Outcomes after MitraClip for Functional Mitral Regurgitation. Circulation, 2019, 139 (1), 37-47.
9. Claeys, M.J., Debonnaire, P., Bracke, V., Bilotta, G., Shkarpa, N., Vanderheyden, M. et al. Clinical and Hemodynamic Effects of Percutaneous Edge-to-Edge Mitral Valve Repair in Atrial Versus Ventricular Functional Mitral Regurgitation. Am J Cardiol, 2021, 161, 70-75.
10. Popolo Rubbio, A., Testa, L., Grasso, C., Sisinni, A., Tusa, M., Agricola, E. et al. Transcatheter edge-to-edge mitral valve repair in atrial functional mitral regurgitation: insights from the multi-center MITRA-TUNE registry. Int J Cardiol, 2022, 349, 39-45.
11. Godino, C., Munafò, A., Scotti, A., Estévez- Loureiro, R., Portolés Hernández, A., Arzamendi, D. et al. MitraClip in secondary mitral regurgitation as a bridge to heart transplantation: 1-year outcomes from the International MitraBridge Registry. J Heart Lung Transplant, 2020, 39, 1353-1362.