Longembolie is de derde meest frequente acute cardiovasculaire pathologie (na acuut myocardinfarct en ischemische beroerte), met een incidentie van 1/1000 per jaar in Europa, en is gecorreleerd aan morbiditeit (zowel op korte als lange termijn) en mortaliteit.¹

Zoals de ESC-richtlijnen van 2019 ons leren, is hemodynamische deterioratie bij belangrijke longembolie te wijten aan rechterhartfalen en verloopt dit volgens een vast patroon, toepasselijk de 'spiraal van de dood' genoemd.² Het 30 dagenmortaliteitsrisico is rechtstreeks gecorreleerd aan de graad van rechterhartoverbelasting (right heart strain). Dit heeft geleid tot een duidelijk afgelijnde risicostratificatie bij acute longembolie (figuur 1): laag risico, intermediair laag risico, intermediair hoog risico (IHR) en hoog risico (met respectievelijk < 1 %, 3,1 %, 10,4 % en 24,4 % 30 dagenmortaliteitsrisico).²

Logischerwijs is de behandeling van acute longembolie gericht op het zo snel mogelijk voorkomen en/of omkeren van deze rechterhartoverbelasting.² De therapiekeuze wordt - na benefit/risk afweging - bepaald door dit mortaliteitsrisico en verschilt bijgevolg naargelang de risicocategorie. In de extremen van het spectrum is het beleid eenduidig: anticoagulatie bij laag risico (klasse I) en systemische trombolyse bij hoog risico longembolie (klasse I) - met trendelenburgchirurgie indien trombolyse gecontra-indiceerd is (klasse I). Bij de intermediaire risicogroepen is de evidentie veel minder sterk, maar bij een intermediair laag risico lijkt systemische anticoagulatie alleen doorgaans voldoende (met agressievere therapie in geval van deterioratie). De meest onduidelijke categorie is zonder twijfel de IHR-groep, zijnde de hemodynamische nog (net) stabiele patiënten met overduidelijke rechterhartoverbelasting (en 10,4 % 30 dagenmortaliteit). Onder andere PEITHO en Chatterjee et al. hebben ons geleerd dat systemische trombolyse in deze groep 'zinloos' is, aangezien het sterk toegenomen bloedingsrisico de gunstige hemodynamische recuperatie uitwist (bijgevolg klasse III-aanbeveling).^3,4 Systemische trombolyse wordt in deze groep voorbehouden voor hemodynamische deterioratie (klasse I). In de zoektocht naar een gunstigere benefit/risk ratio werd voorheen ook de optie van een halve dosis trombolyse verkend. Ondanks de initieel gunstige data uit de studies van Wang et al. en MOPETT, kon dit niet worden bevestigd in de grote retrospectieve cohortstudie van Kiser et al.^5-7

Mede gedreven door de lacune qua evidentie en optimale behandelstrategie bij IHR longembolie - die ondanks een hoog mortaliteitsrisico onderbehandeld wordt in de richtlijnen - is de voorbije vijf jaar veel (succesvol) onderzoek gedaan naar katheterbehandelopties (catheter-directed therapy, CDT).⁸ Veel verschillende devices werden ontwikkeld, maar slechts drie hiervan ontvingen FDA- en CE-goedkeuring voor deze indicatie (figuur 2): EKOS of EkoSonic, FlowTriever en Indigo.^9-11 Alle CDT's zijn werkzaam door (farmaco)mechanische dissolutie van de klonter met herstel van pulmonale bloedstroom en het omkeren van rechterhartoverbelasting. De technische verschillen, belangrijkste data/trials en mijn persoonlijke pro/contra's per device worden weergegeven in tabel 1.

In elk geval hebben de drie kathetersystemen uitvoerig hun technische haalbaarheid, effectiviteit en veiligheid aangetoond. Bijkomende voordelen van CDT zijn het snelle effect, beperkte invasiviteit (in tegenstelling tot trendelenburgchirurgie én onder lokale verdoving) en slechts zelden nood aan opname op Intensieve zorgen. Dit heeft geleid tot een duidelijke positionering van katheterbehandeling bij acute longembolen in de ESC-richtlijnen: klasse IIa bij hoog risico (indien contra-indicatie of falen van systemische trombolyse); en klasse IIa bij IHR (indien hemodynamische deterioratie onder anticoagulatie).

Ondanks de bewezen doeltreffendheid en gebruiksvriendelijkheid (zowel in grote trials als mijn eerste eigen ervaring, zie addendum en figuur 3), blijft enige behoedzaamheid geboden. Alle huidige CDT-evidentie komt immers voort uit niet-gerandomiseerde (en Amerikaanse) trials, waar de focus lag op feasibility en veiligheid, en waar de effectiviteit werd getoetst aan de hand van een herhaalde CT-scan (pre en post, met rechterventrikel/ linkerventrikel diameter ratio als marker voor rechterhartoverbelasting). 'Harde' klinische benefit, zoals reductie in morbiditeit of mortaliteit, is nooit bewezen.¹² Desondanks zijn recentelijke hemodynamische data pre- en post-CDT wel veelbelovend.¹³

Voor de Belgische klinische praktijk wordt het de uitdaging om deze zeer dure en niet terugbetaalde technieken te implementeren in onze zorg. De steile opmars van CDT in de Verenigde Staten, met recentelijke terugbetaling, verhindert allicht grote gerandomiseerde outcome studies. Om het RIZIV te overtuigen van de meerwaarde van deze techniek, zal het zaak zijn om zo veel mogelijk Belgische/ Europese data te poolen met deze van grote Amerikaanse groepen om zo 'hardere' benefit te bewijzen. Specifiek voor FlowTriever zal het FLASH Registry (1 000 patiënten, all-comers, Amerikaans en Europees), waar ook echocardiografische en hemodynamische data geanalyseerd wordt, hier hopelijk voor een doorbraak zorgen.

Samengevat, katheterbehandelingen zijn een veelbelovende en opwindende new kid on the block binnen de behandelopties van acute ernstige longembolie. Momenteel heeft het voornamelijk zijn plaats bij de − voorheen onderbehandelde − IHR-longembolie en bij hoog risico longembolie met contra-indicatie voor trombolyse. Het valt echter te verwachten dat het gebruik van CDT (en de indicatiestelling ervoor) de komende jaren zeer sterk zal toenemen.

Addendum

Universitair Ziekenhuis Antwerpen als FlowTriever-pionier binnen Benelux

Sinds 2021 is het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), vanuit een speciaal opgericht multidisciplinair Pulmonary Embolism Response Team (PERT), gestart met een FlowTriever CDT-programma voor de behandeling van intermediair hoog risico longemboliepatiënten (met onvoldoende respons op anticoagulatie de eerste 24 uur). Binnen deze pilootstudie werd op 19 mei 2021 de eerste FlowTriever-case in de Benelux uitgevoerd (figuur 3). De CDT-procedure zelf is een joint venture tussen interventieradiologie en -cardiologie. Tot op heden werden in het UZA 5 IHR-patiënten met FlowTriever behandeld, allen met zeer snelle recuperatie van de rechterhartoverbelasting (zowel onmiddellijke daling van invasief gemeten pulmonaaldrukken als normalisatie van rechterventrikel op TTE op dag 1). Data pooling via participatie in het FLASH Registry zal ons hopelijk meer en 'hardere' informatie opleveren over de techniek en zal ons CDT-programma een extra boost geven.

Referenties

1. Keller, K., Hobohm, L., Ebner, M. et al. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J, 2020, 41, 522529.
2. Konstantinides, S.V., Meyer, G., Becattini, C. et al. The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J, 2019, 54 (3), 1901647.
3. Meyer, G., Vicaut, E., Danays, T. et al. PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med, 2014, 370 (15), 1402-1411.
4. Chatterjee, S., Chakraborty, A., Weinberg, I. et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA, 2014, 311 (23), 2414- 2421.
5. Wang, C., Zhai, Z., Yang, Y. et al. China Venous Thromboembolism (VTE) Study Group. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest, 2010, 137 (2), 254-262.
6. Sharifi, M., Bay, C., Skrocki, L. et al. “MOPETT” Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis ("MOPETT" Trial). Am J Cardiol, 2013, 111 (2), 73-77.
7. Kiser, T.H., Burnham, E., Clark, B. et al. Half-Dose Versus Full-Dose Alteplase for Treatment of Pulmonary Embolism. Crit Care Med, 2018, 46 (10), 1617-1625.
8. de Winter, M.A., Vlachojannis, G.J., Ruigrok, D. et al. Rationale for catheter-based therapies in acute pulmonary embolism. Eur Heart J Suppl, 2019, 21 (Suppl I), I16-I22. doi: 10.1093/eurheartj/suz223. Epub 2019 Nov 21.
9. Tapson, V.F., Sterling, K., Jones, N. et al. A randomized trial of the optimum duration of acoustic pulse thrombolysis procedure in acute intermediate-risk pulmonary embolism: the OPTALYSE PE trial. JACC Cardiovasc Interv, 2018, 11, 1401-1410.
10. Tu, T., Toma, C., Tapson, V.F. et al; FLARE Investigators. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of CatheterDirected Mechanical Thrombectomy for Intermediate- Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv, 2019, 12 (9), 859-869.
11. Sista, A.K., Horowitz, J.M., Tapson, V.F. et al. EXTRACT-PE Investigators. Indigo Aspiration System for Treatment of Pulmonary Embolism: Results of the EXTRACT-PE Trial. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14 (3), 319-329.
12. Chopard, R., Ecarnot, F., Meneveau, N. Catheter-directed therapy for acute pulmonary embolism: navigating gaps in the evidence. Eur Heart J Suppl, 2019, 21 (Suppl I), I23-I30.
13. Toma, C. et al. FlowTriever is Safe and Effective for Acute PE - FLASH 500 patients interim results, TCT 2021 - ahead of publication.