Volgens het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg ervaren 9 000 mensen per jaar in België een plotse hartstilstand. Hart- en vaatziekten zijn de meest voorkomende doodsoorzaak in de populatie (25,9 %). De belangrijkste oorzaak van plotse hartdood of sudden cardiac death (SCD) zijn ventriculaire aritmieën (ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren [VT/VF]).^1,2

Sinds de jaren 80 worden implanteerbare defibrillatoren (ICD) gebruikt om plotse hartdood te voorkomen.³ Een ICD geeft schokken wanneer het een pathologisch hartritme detecteert. Dit gebeurt onder de vorm van pijnloze bradycardiepacing met laag voltage en anti-tachycardiepacing (ATP) of pijnlijke cardioversie met hoog voltage of defibrillatie.^4,5 ICD's hebben in verschillende studies aangetoond dat ze de overleving van risicopatiënten verbeteren. De gezondheidsvoordelen van een ICD zijn dan ook groot, maar toch heeft de implantatie van een ICD en het krijgen van een schok van een ICD een enorme impact op het dagelijkse leven van de patiënt, zowel op fysiek als psychologisch vlak. Fysiek kan dit leiden tot pijn bij een schok, verminderde energie en fysieke activiteit, slaapstoornissen, libidoverlies, perceptieverandering van het lichaam, en aanpassing in seksuele activiteiten. Psychologisch kan dit leiden tot isolatie, angst, depressie, obsessief denken over hoe en wanneer de schokken uitgelokt worden, en een continue herinnering aan hun mortaliteit.⁵ Dit artikel onderzoekt de literatuur over de impact van een ICD op de seksuele beleving van de patiënt.

Seks en het hart

Seks, coïtus of geslachtsgemeenschap is matig belastend voor het cardiovasculair systeem. Het energieverbruik en de zuurstofbehoefte nemen toe en bereiken hun maxima tijdens het orgasme. Specifiek zorgt seks voor het stijgen van het hartritme en de bloeddruk en een grotere myocardiale zuurstofaanvraag. De hartslag blijft meestal onder de 130/min en de systolische bloeddruk onder de 170 mmHg. Op oudere leeftijd of door emotie is er soms een grotere inspanning nodig van het cardiovasculair systeem om een orgasme te bereiken.^7,8,10 Volgens Steinke et al. is er ook geen significant verschil in hartslag en bloeddruk bij verschillende standjes.⁷ Wel zouden buitenechtelijke seksuele betrekkingen zorgen voor een sterkere stijging van het hartritme en de bloeddruk.^6,9

Een myocardinfarct is in grote mate onafhankelijk van piekhartslag en ontstaat wanneer een onstabiele atheromatische plaque erodeert. Safi et al. beschreven in de ONSET-studie dat seksuele betrekkingen, naast boosheid en zware fysieke activiteit, een myocardinfarct kunnen uitlokken. Het absolute risico was echter zeer laag. Het risico was bovendien nog lager wanneer de patiënt regelmatig sport, aangezien dat is geassocieerd met het verlagen van de hartslag en myocardiale zuurstofbehoefte.⁹ Daarnaast beschreven Steinke et al. dat na een cardiaal event cardiale revalidatie en regelmatige lichaamsbeweging zorgen voor een stijgende maximale inspanningscapaciteit en een daling van de piekhartslag tijdens de coïtus.⁷ Om deze redenen vermindert de belasting op het cardiovasculair syteem en de kans op een cardiaal event tijdens seksuele betrekkingen.

Seksuele activiteit is ook geassocieerd met een toegenomen andrenerge stimulus. Deze sympathische output regelt het hartritme en kan de oorzaak zijn voor gestegen premature ventriculaire contracties (PVC's) en een verlaging van de drempel tot VT/VF. Dit kan leiden tot levensbedreigende aritmieën, vooral bij patiënten met een onderliggende hartziekte.^{9, 11}

Anale seks zorgt hiernaast ook voor een stimulatie van de nervus vagus, waardoor de hartslag, het hartritme en de impulsgeleiding kunnen vertragen en de coronaire bloedflow kan verslechteren. Dit kan angina pectoris veroorzaken en wordt daarom afgeraden bij cardiaal belaste patiënten.^7,12

ICD en indicatie

ICD's worden gebruikt om plotse hartdood bij risicopatiënten te voorkomen. We maken een onderscheid tussen primaire en secundaire preventie van plotse hartdood.

Onder primaire preventie verstaan we patiënten die nog nooit VT/VF hebben gehad, maar wel een verhoogd risico hebben:

• hartfalen (NYHA-klasse II/III) en een ejectiefractie kleiner of gelijk aan 35 %;
• patiënten postmyocardinfarct en een ejectiefractie kleiner of gelijk aan 35-40 %;
• patiënten met aangeboren aritmogeen of structureel hartlijden of gecorrigeerd complex congenitaal hartlijden en een hoogrisicoprofiel.

Voor de implantatie van een ICD moet het onderliggende hartlijden optimaal worden behandeld. Daarnaast is het belangrijk dat er nog een redelijke algemene levensverwachting is wanneer men overweegt een ICD te implanteren.

Onder secundaire preventie vallen patiënten die werden gereanimeerd van een levensbedreigende kamerritmestoornis zonder reversibele oorzaak.^3,13-15

Het aantal patiënten met een ICD-implantatie neemt toe,^14,16 waardoor onderzoek naar de weerslag op psychosociaal en seksueel vlak in het dagelijkse leven belangrijk zijn.

Seksuele gezondheid en ICD-implantatie

Ons seksuele leven is belangrijk, maar vaak is het een taboe in de (medische) wereld. Deze gezondheid hangt samen met hoe en of we überhaupt seks beleven. Zeker na een ICD-implantatie moet de patiënt en omgeving heel wat aanpassingen doorvoeren, wat een weerslag kan hebben op de seksuele gezondheid. Gemiddeld duurt deze aanpassing drie maanden.^5,17

Cuttita et al. bevroegen 433 ICD-patiënten over hun deelname aan het dagelijkse leven na de implantatie. Iets meer dan een derde (35,4 %) vond het onmogelijk om seks te hebben, 64,6 % deelde mee dat ze wel seks konden hebben, maar 51,0 % vermeed dit toch. Hiervoor werden verschillende redenen gegeven zoals op advies van de arts of schrik voor een schok of tachycardie.¹⁸

Steinke beschreef in zijn studie dat 29,0 % van de patiënten en 39,0 % van hun partners minder zin had in seks na de ICD-implantatie. Deze studie toonde eveneens aan dat over een periode van 3,5 jaar 23,0 % van de patiënten geen seks meer had na een ICD-implantatie.¹⁹

Cook et al. onderzochten schokgerelateerde angst en seksuele disfunctie bij patiënten met een congenitale hartziekte en een ICD met de FSAS-score (Florida Shock Anxiety Scale). Hun patiëntenpopulatie ervoer een grote schokgerelateerde angst, waarbij dit hoge niveau van angst geassocieerd was met slechtere seksuele functies zowel bij mannen als vrouwen.¹⁶ In de COPE-ICD-trial waren minder patiënten seksueel actief post-implantatie (51,8 %) dan pre-implantatie (66,7 %) en meer dan 30,0 % ondervond een angst voor een schok tijdens de seks.²⁰

In een andere studie waarbij ze 415 mannen na een ICD-implantatie ondervroegen, werd via de International Index of Erectile Function (IIEF) aangetoond dat 70,0 % van de patiënten erectiele disfunctie had, 57,9 % problemen met hun orgasme, 82,8 % minder naar seks verlangde en 85,8 % minder voldoening had tijdens de seks.²¹

Zoals de vermelde studies aantonen, maken veel koppels zich zorgen over de mogelijkheid om terug seks te hebben en ook over de schade die dit eventueel kan berokkenen na een ICD-implantatie. Dit kan de terugkeer naar hun normale seksuele leven in de weg staan. Specifieke problemen die vaak gerapporteerd worden, zijn erectiele disfunctie, een gedaald libido, angst voor de dood omdat de ICD niet zou werken, angst dat het wel zou afgaan tijdens de seks of geen zin in seks.^12,20 Ook vormt een overbeschermende partner vaak een bron van frustatie. Dit kan leiden tot een conflict, wat nadelig is voor de seksuele relatie.⁷

ICD-interventies tijdens coïtus

ICD-ontlading tijdens seksuele betrekkingen is een fenomeen dat enkel wordt beschreven in een beperkt aantal studies en case-reports (tabel 1). Dunbar et al. vonden dat 1 patiënt van de 22 (4,5 %) een schok kreeg tijdens de seks. Een case-report van Safi et al. beschreef een man van 66 jaar met hypertensie, hypercholesterolemie en myocardinfarct in de voorgeschiedenis die een ICD kreeg na het doormaken van een hemodynamisch belangrijke VT. Deze patiënt werd 3 keer geschokt tijdens zijn orgasme met een buitenechtelijke partner. Zijn symptomen voorafgaand aan de schokken waren palpitaties, duizeligheid en toename van zweten. De uitlezing van zijn ICD toonde 3 episodes van VT, voorafgegaan door sinustachycardie en toegenomen premature ventriculaire complexen.⁹ Loar et al. includeerden in hun retrospectieve cohortstudie 445 volwassenen met long QT-syndroom (LQT's) of catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT). Bij de LQT's-groep (402) had 24 % een ICD ingeplant. De gehele LQT's-groep ondervond geen interventie tijdens seks.

Bij de CPVT-groep had 23 % een ICD ingeplant en één patiënt uit deze populatie kreeg een interventie tijdens de seks. Dit was een 22-jarige vrouw met CPVT medicamenteus behandeld nadolol, die 11 schokken kreeg voor VF. Na de interventie onderging ze een linker cardiale sympathische denervatie en sindsdien bleef ze interventievrij met een normaal seksleven. Dit maakt dat in deze studie 1 van de 107 ICD-patiënten of 0,93 % een interventie ondervond tijdens de seks.⁸

In de COPE-ICD-trial ondervonden 2 van de 141 patiënten een schok tijdens de seksuele betrekkingen.²⁰ Wójcika et al. beschreven geen schokken tijdens de seks bij een groep van 28 patiënten.²³ In tegenstelling tot de vorige studies beschreven Steinke et al. ICD-interventies bij 13,4 % tijdens de seks.¹⁹ Ook in een andere kleine, beschrijvende studie van Steinke et al. waarin 12 patiënten en 4 partners werden geïnterviewd, kregen 5 patiënten een schok.¹⁵

Over de impact op het seksleven na een schok zijn bijna geen data. Enkel de studies van Steinke et al. beschrijven de impact op de patiënt en de partner. Veel ICD-patiënten hebben hoe dan ook angst om hun seksuele activiteiten te hervatten, maar bij één patiënt van deze laatste studie is die angst pas begonnen nadat die een eerste schok ervoer tijdens de seks. Daarnaast was er ook één patiënt die herhaaldelijk schokken kreeg tijdens de seks, waardoor hij en zijn partner zich volledig onthielden van hun seksuele leven. Bij de andere patiënten werd angst en bezorgdheid gerapporteerd na een schok, maar dit had geen effect op hun genot tijdens de seks.¹⁵ In de andere studie van Steinke hadden 2 van de 11 patiënten die een schok ervoeren, schrik om terug seks te hebben.¹⁹

Bij de studie van Steinke et al. veranderde bij 7 van de 12 patiënten de frequentie en gewoontepatronen van hun seksuele activiteiten. Daarbij daalde de frequentie bij elke nieuwe schok en werd de wachtperiode na de schok alsmaar langer. Geen enkele patiënt kon de specifieke trigger van de schok achterhalen, waardoor de onwetendheid nog meer angst bracht.

Daarnaast hadden de partners geen pijn tijdens de schok, maar ervoeren wel telkens een lichamelijke sensatie. Deze sensaties kunnen variëren van bijvoorbeeld enerzijds het voelen van een lichte duw tot anderzijds het gevoel alsof de patiënt van zijn of haar partner wordt geslingerd.¹⁵ Daarom bepaalt de intensiteit van de schok en hoe het koppel dit ervaart mee de seksuele activiteit en de zin in seks.⁵

Belang van seksuele counseling

Steinke beschreef dat 60,0 % van ICDpatiënten geen informatie ontving over hoe ze seksuele betrekkingen moeten hervatten na de implantatie.²⁰ Geen voorlichting geven of niet praten over seks na een ICD-implantatie kan aanleiding geven tot verminderde seksuele activiteit bij de patiënt.¹⁵ Daarom is seksuele counseling na een ICD-implantatie belangrijk.

Vaak weten zorgverleners echter niet welke specifieke uitleg ze moeten geven, omdat ze hier niet voor opgeleid zijn. Grote factoren om het niet te doen, zijn het gênant vinden of schrik om de patiënt van streek te brengen. Daarnaast kan er ook een cultuurbarrière zijn of vinden patiënten hun seksuele leven privaat. Bovendien zijn sommige patiënten maagd, dus daarbij moet voorzichtig een seksanamnese gebeuren. Ook gaan veel zorgverleners ervan uit dat de oudere populatie aseksueel is, terwijl dit vaak niet is.⁷

Om het onderwerp 'seksualiteit' aan te snijden bij de cardiale patiënt wordt de BETTER-techniek aangeraden door de American Heart Association and de ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions:⁷

• Bring up: Begin over het onderwerp seksualiteit. Dit kan in een gesprek of met een vragenlijst;
• Explain the concerns: Seksualiteit is een onderdeel van het leven. Leg uit aan de patiënt dat hun cardiale ziekte waarschijnlijk een invloed heeft op de kwaliteit van het leven;
• Tell: Vertel de patiënt dat je hem of haar eventueel kan doorverwijzen om seksuele problemen te verhelpen;
• Timing: Hou er rekening mee dat sommige patiënten er niet graag over willen praten op een bepaald moment, maar geef dan mee dat ze met hun vragen en problemen altijd bij u terechtkunnen;
• Educate: Geef informatie over de mogelijke gevolgen van hun ziekte en de behandeling op hun seksuele leven;
• Record: Documenteer alle interventies die bij de patiënt werden uitgevoerd of besproken.

Twee studies hebben zich gefocust op de seksuele revalidatie na een ICD-implantatie.

In de COPE-ICD-trial werd het effect vergeleken op seksuele activiteit tussen seksuele revalidatie, die bestond uit een combinatie van een psycho-educatieve counseling en fysieke revalidatie, met de bestaande zorg (medische follow-up en een groepsgesprek) na een ICD-implantatie. Bij de interventiegroep maakten patiënten zich minder zorgen over hun libido, erectiele disfunctie en angst voor een schok tijdens de seks dan bij de controlegroep, maar deze verschillen waren niet significant. Verrassend had de interventiegroep significant meer overbeschermde partners dan de controlegroep. Ook was er geen verschil tussen de seksuele patronen pre- en postimplantatie. Bij beide groepen had 18,0 % geen seks meer na de implantatie.²⁰

Anders dan de COPE-ICD-trial toonde de Copenheart-trial aan dat seksuele revalidatie wel een significant gunstig effect had op een erectiele disfunctie bij mannen met ischemische hartziekte en/of een ICD. Deze seksuele revalidatie bestond uit fysieke revalidatie, bekkenbodemoefeningen en psycho-educatieve counseling.²⁴

Tijdens seksuele counseling moet de zorgverlener zich focussen op patiënt- en partnercommunicatie en de eventuele angst voor de terugkeer naar seks. Daarnaast moeten de patiënten worden aangespoord om hun seksuele moeilijkheden aan te kaarten bij de zorgverlener. Het is belangrijk om te vermelden dat een verandering in hun libido en seksuele functie, alsook de angst voor een ICD-schok tijdens de seks een vaak voorkomende kwestie is bij ICD-patiënten. Volgende zaken zijn frequent gestelde vragen door koppels na een implantatie en moeten zeker aan bod komen tijdens de counseling:⁷

1) Wanneer is het veilig om terug seks te hebben?

Het is veilig om normale seksuele activiteit te hebben na een ICD-implantatie zeker in het kader van primaire preventie. In het kader van secundaire preventie is de terugkeer naar normale seksuele activiteit toegestaan als matige fysieke activiteit geen ventriculaire ritmestoornissen uitlokt.

2) Wat is het veilige niveau van seksuele activiteit?

Het veilige niveau van seksuele activiteit voor de patiënt is individueel. Zoals hierboven werd vermeld, is er geen restrictie als de patiënt bij matige inspanning geen VT/VF ontwikkelt. Als de patiënt wel een VT/VF ontwikkelt bij matige inspanning is het beter om coïtus te laten. Kussen, strelen, orale stimulatie en masturbatie kan nog wel.⁶

3) Wat is de kans op een ICD-schok tijdens de seks en wat doe je na een schok?

De percentages van ICD-schokken tijdens seks verschillen van 0,0 % tot 41,6 % in eerder vermelde studies. Over het algemeen kan men stellen dat de incidentie laag is. Als patiënten een schok krijgen, moeten zij dit melden aan een zorgverlener. Zo kan de arts de medicatie of de instellingen van de ICD aanpassen.

4) Schaadt een ICD de partner?

De ICD-interventie schaadt de partner niet. De partner kan een milde lichamelijke sensatie voelen, maar geen pijn. Er bestaat een klein risico dat de partner een minimale elektrische schok kan krijgen, omdat een kleine hoeveelheid energie de oppervlakte van het lichaam van de patiënt bereikt.^10,15

5) Wat zijn de effecten van de medicatie op de seksuele functie?

Bètablokkers (in mindere mate nebivolol) en thiazide diuretica kunnen de erectiele functie negatief beïnvloeden, terwijl lisdiuretica een negatief effect kunnen hebben op de vrouwelijke seksuele functie. ACE-inhibitoren, angiotensinereceptorblokkers en calciumkanaalblokkers hebben geen relevant effect op de seksuele functie. Het is van belang dat de patiënt therapietrouw blijft om sinustachycardie en eventueel belangrijke ritmestoornissen te vermijden.^6,7,12

Seksuele counseling is voor elke patiënt én eventuele partner persoonlijk en belangrijk. Het hervatten van het seksuele leven bevordert gezonde relaties, kwaliteit van leven en de emotionele functie. Opdat het copingmechanisme na een ICD-implantatie van de patiënt optimaal ondersteund wordt, is het een kwestie om als zorgverlener de balans te vinden tussen de gevoeligheid van de patiënt voor het onderwerp 'seksualiteit', eigen kennis en comfortzone en de aangegeven nood voor seksuele counseling.⁷

Bevindingen

Vijf studies tonen aan dat een ICDimplantatie gepaard gaat met een negatieve impact op het seksuele leven, dit onder de vorm van gedaalde frequentie of een gehele onthouding van seksuele contacten. Angst voor een schok tijdens de seks is een van de grootste factoren. Ook zijn een verminderd libido, erectiele disfunctie en angst dat de ICD niet zou werken tijdens seksuele activiteiten redenen tot verminderde seksuele activiteit.^16,18-21

ICD-ontlading tijdens seksuele activiteit is een fenomeen dat slechts in een gering aantal studies en case-reports beschreven wordt. We vonden 6 studies waarbij de incidentie van een schok tijdens de seks slechts in een ondergeschikte orde werd beschreven.^{8,9,15,19,20,22}

Nemen we het gemiddelde van deze zes studies, dan zien we dat 10,3 % een schok ervoer tijdens seksuele betrekkingen. Opmerkelijk is dat in 4 van deze 6 studies de incidentie van schokken tijdens de seks laag is, namelijk 0,0 % tot 4,5 % in tegenstelling tot de studies van Steinke et al., waar de percentages 13,4 % en 41,5 % bedragen. Dit gaat mogelijk om een selectiebias, aangezien de patiënten in deze laatste studie zich hebben aangeboden na een oproep van de onderzoekers voor patiënten, die een interview wouden geven over persoonlijke problemen na ICD-implantatie. Als we deze studies om deze redenen uitsluiten, vermindert de incidentie van schokken tijdens seksuele activiteiten tot 4,0 %.

Er is dus een discrepantie tussen enerzijds de verminderde of afwezige seksuele contacten na een ICD-implantatie uit schrik voor ICD-interventies tijdens seks en anderzijds een laag percentage van effectieve schokken tijdens seksuele activiteit. Het effectief krijgen van een schok tijdens seks bepaalt dus zeker niet als enige factor de seksuele relatie, maar als dit voorkomt, heeft dit wel een nadelige impact.¹⁹ Angst na een schok vormt een vicieuze cirkel, waardoor uiteindelijk het seksuele leven naar de achtergrond verdwijnt.

Seksuele counseling is belangrijk. Het effect van seksuele revalidatie na een ICD-implantatie, met fysieke revalidatie, bekkenbodemoefeningen én psychoeducatieve counseling, werd in de COPE-ICD-trial en Copenheart-trial onderzocht en toonden aan dat een intensieve seksuele revalidatie een gunstig effect kan hebben op de seksuele functies van de ICD-patiënt. Dit effect wordt in de Copenheart-trial significant aangetoond, terwijl in de COPE-ICD-trial een niet significante positieve trend werd beschreven.^20,24

Ondanks dit belang van seksuele counseling toonde Steinke aan dat 60,0 % van ICD-patiënten geen informatie ontvingen over hoe ze seksuele activiteiten moeten hervatten na implantatie.¹⁹ Deze afwezigheid van seksuele counseling kan verminderde seksuele activiteit tot gevolg hebben. Een gebrek aan opleiding van de zorgverleners, cultuurbarrières en angst om de patiënt te kwetsen of ongemakkelijk te laten voelen liggen aan de oorsprong van deze tekortkoming in de zorg.

Het is dus als zorgverlener moeilijk maar belangrijk om seksuele counseling te implementeren in de praktijk. Dit kan aan de hand van de BETTER-techniek. Dit is een handige tool om seksuele problemen van de patiënt op te sporen.

Na een ICD-implantatie moet de zorgverlener zeker vermelden wanneer het veilig is om seksuele betrekkingen te hervatten, wat het veilige niveau van de seksuele activiteit is, wat de kans is op een ICD-schok, wat je moet doen na een schok, dat een ICD-interventie de partner niet zal schaden en wat de effecten zijn van hun medicatie op hun seksuele functie.⁷

Referenties

1. Statbel. Doodsoorzaken. Beschikbaar via: https://statbel.fgov.be/nl/themas/ bevolking/sterfte-en-levensverwachting/ doodsoorzaken. Geraadpleegd 2021 november 16.
2. Biat, G. Defibrillatoren voor het grote publiek: waar zijn ze en wie durft ze te gebruiken? Beschikbaar via: https://news.belgium.be/ nl/defibrillatoren-voor-het-grote-publiekwaar- zijn-ze-en-wie-durft-ze-te-gebruiken. Geraadpleegd 2021 november 16.
3. van Gelder, I.C., Smit, M.D., Nieuwland, W., van Veldhuisen, D.J. Niet-farmacologische behandeling van hartfalen: implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) en cardialeresynchronisatietherapie. Ned Tijdschr Geneesk, 2006, 150, 2238-2244.
4. UZ Leuven. Inwendige defibrillator (ICD). Beschikbaar via: https://www.uzleuven.be/ nl/inwendige-defibrillator-icd. Geraadpleegd 2021 november 16.
5. Palacios-Ceña, D., Losa-Iglesias, M.E., Álvarez-López, C. et al. Patients, intimate partners and family experiences of implantable cardioverter defibrillators: Qualitative systematic review. J Adv Nurs, 2011, 67 (12), 2537-2550.
6. Stein, R., Sardinha, A., Araújo, C.G.S. Sexual Activity and Heart Patients: A Contemporary Perspective. Can J Cardiol, 2016, 32 (4), 410-420.
7. Steinke, E.E., Jaarsma, T., Barnason, S.A. et al. Sexual counseling for individuals with cardiovascular disease and their partners: A consensus document from the american heart association and the esc council on cardiovascular nursing and allied professions (CCNAP). Circulation, 2013, 128 (18), 2075- 2096.
8. Loar, R.W., Bos, J.M., Cannon, B.C., Ackerman, M.J. Sudden cardiac arrest during sex in patients with either catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia or longqt syndrome: A rare but shocking experience. J Cardiovasc Electrophysiol, 2015, 26 (3), 300-304.
9. Safi, A.M., Rachko, M., Yeshou, D., Stein, R.A. Sexual activity as a trigger for ventricular tachycardia in a patient with implantable cardioverter defibrillator. Arch Sexl Behav, 2002, 31 (3), 295-299.
10. Jelavić, M.M., Krstačić, G., Perenčević, A., Pintarić, H. Sexual activity in patients with cardiac diseases. Acta Clin Croat, 2018, 57 (1), 141-148.
11. Johnston, B.L., Fletcher, G.F. Dynamic electrocardiographic recording during sexual activity in recent post-myocardial infarction and revascularization patients. Am Heart J, 1979, 98 (6), 736-741.
12. Steinke, E.E., Johansen, P.P., Dusenbury, W. When the topic turns to sex case scenarios in sexual counseling and cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil Prev, 2016, 36 (3), 145-156.
13. Simmers, T.A., Bracke, F.A.L.E. De implanteerbare defibrillator. Ned Tijdschr Geneesk, 2013, 157, A6328.
14. Pick, J.M., Batra, A.S. Implantable cardioverter-defibrillator implantation for primary and secondary prevention: indications and outcomes. Cardiol Young, 2017, 27, 126-131.
15. Steinke, E.E., Gill-Hopple, K., Valdez, D., Wooster, M. Sexual concerns and educational needs after an implantable cardioverter defibrillator. Heart Lung, 2005, 34 (5), 299-308.
16. Cook, S.C., Valente, A.M., Maul, T.M. et al. Shock-related anxiety and sexual function in adults with congenital heart disease and implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm, 2013, 10 (6), 805-810.
17. Garrett Hazelton, A., Sears, S.F., Kirian, K., Matchett, M., Shea, J. Coping with my partner's ICD and cardiac disease. Circulation, 2009, 120 (10), 805-810.
18. Cutitta, K.E., Woodrow, L.K., Ford, J. et al. Shocktivity: Ability and avoidance of daily activity behaviors in icd patients. J Cardiopulm Rehabil Prev, 2014, 34 (4), 241-247.
19. Steinke, E.E. Sexual concerns of patients and partners after an implantable cardioverter defibrillator. Dimensions Crit Care Nurs, 2003, 22 (2), 352.
20. Berg, S.K., Elleman-Jensen, L., Zwisler, A.D. et al. Sexual concerns and practices after ICD implantation: Findings of the COPE-ICD rehabilitation trial. Eur J Cardiovasc Nurs, 2013, 12 (5), 468-474.
21. Palm, P., Zwisler, A.D., Svendsen, J.H., Giraldi, A., Rasmussen, M.L., Berg, S.K. Re: Compromised sexual health among male patients with implantable cardioverter defibrillator: A cross-sectional questionnaire study. J Urol, 2019, 202 (4), 643.
22. Dunbar, S.B., Warner, C.D., Purcell, J.A. Internal cardioverter defibrillator device discharge: experiences of patients and family members. Heart Lung, 1993, 22 (6), 494-501.
23. Wójcicka, M., Lewandowski, M., Smolis- Baķ , E., Szwed, H. Psychological and clinical problems in young adults with implantable cardioverter-defibrillators. Kardiol Pol, 2008, 66 (10), 1050-1058.
24. Palm, P., Zwisler, A.D.O., Svendsen, J.H. et al. Sexual rehabilitation for cardiac patients with erectile dysfunction: A randomised clinical trial. Heart, 2019, 105 (10), 775-782.