Een belangrijke meerwaarde voor hartteams in een tijd van plethora aan chirurgische en transkatheteroplossingen voor de tricuspidalisklep

Geïsoleerde matig ernstige en ernstige tricuspidalisklepregurgitatie (TR) is een frequente aandoening waarbij de prevalentie wordt ingeschat op 0,55 % en 3 % na de leeftijd van 75 jaar. Epidemiologische studies suggereren dat 1,6 miljoen inwoners in de VS hieraan lijden en dat deze klepaandoening leidt tot een verdubbeling van de cardiale mortaliteit.¹

Hoewel er een vrij duidelijke aanbeveling bestaat voor tricuspidalisklepchirurgie naar aanleiding van een mitralisklepingreep, is het veel onduidelijker wanneer er overgegaan moet worden tot tricuspidalisklepchirurgie in geïsoleerde TR. In het verleden werd de tricuspidalisklep 'stiefmoederlijk' behandeld en lang als de 'forgotten valve' aanzien, maar dit is de laatste jaren veranderd. Een belangrijke rem op het verrichten van deze op zichzelf technisch niet zo moeilijke ingreep is de hoge mortaliteit die inherent is aan de ingreep met een ziekenhuissterfte van ongeveer 10 % zowel in de VS als in Europa. Wat echter opvalt, is dat de mortaliteit enorm kan variëren, waarbij de klinische presentatie een heel belangrijke impact heeft op de overleving, terwijl het mechanisme/ de etiologie daarentegen weinig invloed hierop heeft. In een tijdperk waar meer en meer transkatheteroplossingen worden aangeboden, is het cruciaal om in de hartteamdebatten een goede risicoberekening te maken van deze ingreep.

Het is de verdienste van Dreyfus et al. om een nieuwe risicocalculator voor te stellen voor deze ingreep.² Alle opeenvolgende patiënten in 12 Franse centra met een geïsoleerde tricuspidalisklepchirurgie voor significante TR tussen 2007 en 2017 werden geïncludeerd om deze risicoscore te ontwerpen. In totaal werden 466 patiënten geïdentificeerd en de ziekenhuissterfte bedroeg 10 %. Uit hun data destilleerden de auteurs een risicoscore TRI-SCORE tussen 0-12 die 8 parameters bevat: leeftijd > 70 jaar, NYHA-klasse III-IV, tekenen van rechterhartfalen, dagelijkse diureticadosis furosemide ≥ 125 mg, GFR < 30ml/min, gestegen bilirubine, LVEF < 60 % en matig tot ernstige rechterventrikeldisfunctie. De geobserveerde en voorspelde mortaliteit nam toe van 0 tot 60 % en van 1 % tot 65 % respectievelijk met een TRI-SCORE gaande van 0 tot ≥ 9 punten. De voorspellende waarde van de TRI-SCORE was beduidend superieur aan deze van de EuroSCORE of logistische EuroSCORE (die trouwens niet ontwikkeld werden voor tricuspidalisklepheelkunde) (figuur 1 en figuur 2).

Nu we eindelijk verlost zijn van het geloof dat een vaak langzaam progressieve TR benigne is, kan deze score mogelijk ook een tweede stap betekenen in onze intellectuele benadering van patiënten met TR: tricuspidalisklepheelkunde houdt niet voor elke patiënt een hoog mortaliteitsrisico in. Hoewel ook in deze Franse groep patiënten de mortaliteit in zijn geheel 10 % bedroeg, bestonden er zeer grote variaties gaande van 0 tot 60 % in functie van de TRI-SCORE.

Nu we met deze TRI-SCORE deze patiënten met een significante TR die een laag operatoir risico hebben (TRI-SCORE ≤ 3) makkelijker kunnen identificeren, moeten we allicht onze patiënten sneller (en dus bij een lager risico) verwijzen voor tricuspidalisklepchirurgie, hoewel dit uiteraard nog niet bewezen is (er is nog geen prospectieve outcome data beschikbaar). De TRI-SCORE zal ons ook toelaten in het hartteam meer gefundeerde beslissingen te nemen voor patiënten met geïsoleerde TR: heelkunde versus percutane behandeling. Nu niet alleen TriClip als mogelijke katheterinterventie kan worden voorgesteld, maar ook andere alternatieven en percutane klepvervangingen, zullen patiënten allicht vroeger opgespoord worden en ter bespreking voorgelegd worden aan hartteams. Ook in deze beslissing kan de nieuwe score ons helpen (www.tri-score.com).

Referenties

1. Messika-Zeitoun, D., Verta, P., Gregson, J., Pocock, S.J., Boero, I., Feldman, T.E., Abraham, W.T, Lindenfeld, J., Bax, J., Leon, M, Enriquez-Sarano, M. Impact of tricuspid regurgitation on survival in patients with heart failure: a large electronic health record patient-level database analysis. Eur J Heart Fail, 2020, 22, 1803-1813.
2. Dreyfus, J., Audureau, E., Bohbot, Y., Coisne, A., Lavie-Badie, Y., Bouchery, M. et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J, 2022, 43, 654-662.