De ziekte van Lyme is een systemische infectieziekte die veroorzaakt wordt door een bacterie van de Borrelia-familie, een spirocheet die overgedragen wordt door teken. De bacterie is aanwezig bij muizen en andere zoogdieren, die natuurlijke reservoirs van Borrelia vormen, en kan op de mens overgedragen worden via de beet van een geïnfecteerde teek. In Europa is het de vaakst voorkomende infectie die door teken overgedragen wordt. De ziekte komt vooral voor in bosrijke streken in Centraal- en Noordoost-Europa.

In het klinische beeld van de ziekte van Lyme zijn drie fasen te onderscheiden1: een vroege lokale fase (binnen dagen of weken) die over het algemeen tot uiting komt als een erythema migrans dat al dan niet gepaard gaat met aspecifieke symptomen; een vroege gedissemineerde fase (in de weken tot maanden na de inoculatie) die gekenmerkt wordt door cardiale en/of neurologische symptomen, en een late fase die gepaard gaat met neurologische symptomen en/of artritis.

De diagnose blijft moeilijk te stellen als gevolg van de variabele klinische presentatie. Cardiale symptomen treden in 1-10 % van de gevallen op, vaak zonder notie van een tekenbeet bij de patiënt.²

Presentatie van het geval

Een vrouw van 57 jaar, verpleegster van beroep, met als enig medisch antecedent een graad 2 hypertensie die behandeld wordt met een bitherapie (perindopril/ indapamide 5/1,25), meldt zich spontaan op de dienst Spoedgevallen met palpitaties in rust sinds twee dagen. De patiënte beschrijft een ongewoonlijke asthenie en submandibulaire pijn sinds enkele weken, die gepaard gaan met een gevoel van malaise. Ze rookt niet, drinkt geen alcohol en heeft geen bekende allergieën. Het onderzoek van de vitale parameters op de dienst Spoedgevallen toont een bradycardie van 40 bpm met een bloeddruk van 153/70 mmHg en een zuurstofsaturatie van 98 % bij kamerlucht. Het lichamelijke onderzoek toont geen bijzonderheden. Het bloedbeeld toont een normocytaire anemie met een hemoglobine van 10,5 g/dl, een licht inflammatoir syndroom met een CRP van 32 mg/l (normaal < 3) zonder hyperleukocytose en licht gestegen levertransaminasen zonder cholestase. Op het elektrocardiogram dat op de dienst Spoedgevallen uitgevoerd wordt, is een 2e-graads AV-blok type Mobitz II te zien (figuur 1a).

De patiënte wordt opgenomen op de dienst Cardiologie en wordt bewaakt via telemetrie. De radiografie van de thorax blijkt normaal en de transthoracale echocardiografie toont een linkerventrikelejectiefractie van 60 % zonder structurele afwijkingen. Na de grondige anamnese vertelt de patiënte dat ze enkele weken eerder een erythemateuze huiduitslag op de rechterdij gehad heeft, en geeft ze toe dat ze regelmatig door hoog gras wandelt, waardoor men een tekenbeet kan vermoeden.

Gezien de hoge klinische waarschijnlijkheid van de ziekte van Lyme wordt in afwachting van de serologische resultaten een empirische antibiotherapie op basis van ceftriaxon 2g 1x/dag intraveneus gestart. De IgG- en IgM-antilichamen tegen VLsE blijken positief, en bedragen respectievelijk 129,2 AU/ml (positief > 15) en 1,1 (positief > 1,1). Dat wordt bevestigd door de resultaten van de Western blot voor immunoglobuline IgG (die positief is voor VlsE, p83, BmpA, p30, OspC, p21 en p17, die specifiek zijn voor Borrelia burgdorferi) en IgM (die positief is voor OspA en OspC, die specifiek zijn voor Borrelia burgdorferi).

De patiënte ontwikkelt 24 uur na de start van de antibiotica koorts van 38,5 °C. Er worden twee paren van hemoculturen uitgevoerd, die 6 dagen later negatief blijken. Op de tweede dag van de antibiotica-inname toont de telemetrie een verbetering van het hartritme, met afwisselend een 2e-graads AV-blok type Mobitz II en Mobitz I. Op de vierde dag van de monitoring vertoont de patiënte tijdens haar slaap gedurende enkele seconden één enkele episode van een volledig AV-blok. Op de vijfde dag wisselt het ritme tussen een sinusaal ritme met een normale geleiding en een 2e-graads AV-blok type Mobitz I (figuur 1b). In de loop van de opname merken we een afname van de aanwezigheid van de geleidingsstoornis, met een overgang naar een 1e-graads AV-blok (figuur 2). Na 10 dagen antibiotica is het AV-blok volledig verdwenen in rust. We beslissen om op de elfde dag een inspanningstest uit te voeren met een maximale belasting van 125 watt. Tijdens die test treden geen ritmestoornissen of chronotrope insufficiëntie op. De patiënte wordt uit het ziekenhuis ontslagen op dag 14, met doxycycline per os 100 mg 2x/dag gedurende 7 dagen, zodat ze in het totaal 21 dagen antibiotica gekregen heeft. In de loop van het verblijf in het ziekenhuis zijn het inflammatoir syndroom en de verhoogde leverwaarden verdwenen.

Bij een controle op de consultatie 2 weken na ontslag worden geen geleidingsstoornissen waargenomen (figuur 3) en heeft de patiënte geen lichamelijke klachten.

Bespreking

Cardiale aantasting komt vrij zelden voor bij de ziekte van Lyme. Over het algemeen zijn ze asymptomatisch of paucisymptomatisch, met een man-vrouwverhouding van 3:1³. In slechts 10 % van de gevallen treden er symptomen op. De meest voorkomende symptomen zijn palpitaties, dyspneu, pijn in de borst en syncopes.⁴

Afhankelijk van het register komt 0,3 tot 10 % van de onbehandelde gevallen tot uiting als geleidingsstoornissen, en vooral als een atrioventriculair blok, met in 50 tot 80 % van de gevallen een hooggradig AV-blok, in 16 % van de gevallen een 2e-graads AV-blok en in 12 % van de gevallen een 1e-graads AV-blok. In zeldzamere gevallen zijn er ook andere types van blok beschreven (sino-atriaal, intraventriculair).⁵

Op pathofysiologisch vlak zien we een rechtstreekse aantasting van het myocard door de spirocheet, die een uitgesproken macrocytair en lymfocytair ontstekingsproces veroorzaakt, met vooral infiltraten in het bindweefsel aan de basis van het hart en het basale interventriculaire septum, alsook de perivasculaire regios, wat verklaart waarom er overwegend een AV-blok optreedt.⁶ Er is een verband tussen de hoeveelheid spirocheten die in het weefsel aanwezig zijn en de ernst van de geleidingsstoornissen alsook de mate van cardiale inflammatie.⁷

Patiënten met klinische symptomen, met een 2e- of 3e-graads AV-blok, of met een PR > 300 msec. moeten in het ziekenhuis opgenomen worden en bewaakt worden met telemetrie (wegens het risico op progressie naar een volledig AV-blok en asystolie) en moeten een empirische behandeling met antibiotica krijgen als ze een middelmatige of hoge score hebben op de Suspicious Index in Lyme Carditis (SILC).⁸

Met de SILC-score, die ontwikkeld werd door de American College of Cardiology Foundation⁹, kan de waarschijnlijkheid van een hooggradig AV-blok als gevolg van de ziekte van Lyme voorspeld worden aan de hand van zes parameters: aanwezigheid van symptomen, endemische zone, mannelijk geslacht, tekenbeet, leeftijd < 50 jaar en erythema migrans. De som van de punten voor elk van die 6 variabelen geeft een lage score (0 tot 2), een middelmatige score (3 tot 6) of een hoge score (7 tot 12). Aangezien een lage score de diagnose van de ziekte van Lyme uitsluit, wordt in dat geval de standaardbehandeling voor een hooggradig AV-blok door een andere oorzaak toegediend, en wordt er dus een pacemaker ingeplant. Onze patiënte had een score van 8. De behandelingsaanbevelingen zijn in dat geval i.v. antibiotica gedurende 10-14 dagen (ceftriaxon als eerstelijnsbehandeling), gevolgd door orale antibiotica (zodra het hogegraads AV-blok verdwenen is - doxycycline of amoxicilline) gedurende in het totaal 14 tot 21 dagen.⁹

Het hogegraads AV-blok verbetert en gaat over in een lichter niveau na maximaal een week behandelen, en de meeste geleidingsstoornissen verdwijnen binnen 6 weken^2,6, zodat er geen permanente pacemaker hoeft te worden ingeplant. Implantatie van een permanente pacemaker wordt dus niet aanbevolen, aangezien het AV-blok met een goed uitgevoerde behandeling verdwijnt. Die gegevens zijn afkomstig van expertenopinies die vooral gebaseerd zijn op geïsoleerde klinische gevallen, en op enkele retrospectieve en prospectieve studies.^{3, 9}

De diagnose kan bevestigd worden met serologische tests. Over het algemeen wordt een procedure in twee stappen gevolgd. Eerst wordt een ELISA-test uitgevoerd om IgG- en IgM-antilichamen tegen VLsE op te sporen, en vervolgens een (specifiekere) Western blot ter bevestiging.¹⁰ Het is belangrijk om te vermelden dat de antilichamen 10 tot 20 jaar positief kunnen blijven. Een serologische screening is dan ook aanbevolen bij een typisch klinisch beeld, zonder primaire cardiale oorzaak, evenals bij jonge patiënten.¹⁰ We geven nog mee dat in de literatuur ook gevallen van myopericarditis, cardiomyopathie en plotse dood beschreven zijn.¹¹

Conclusie

De ziekte van Lyme met cardiale aantasting en meer bepaald ritmestoornissen, blijft een ziekte met een gunstige prognose waarvoor in de meeste gevallen geen permanente pacemaker geïmplanteerd hoeft te worden aangezien de aandoening gunstig evolueert na een gerichte behandeling met antibiotica. We moeten aan deze diagnose denken bij een klinisch beeld van AV-blok, vooral bij jonge mensen bij wie een klinisch vermoeden bestaat. De SILC-score is een diagnostisch instrument dat kan helpen om de waarschijnlijkheid en behandeling te bepalen.

Referenties

1. Steere, A.C. Lyme disease. N Engl J Med, 1989, 321 (9), 586‑596.
2. Fish, A.E., Pride, Y.B., Pinto, D.S. Lyme carditis. Infect Dis Clin North Am, 2008, 22 (2), 275‑288.
3. Glikson M, Nielsen, J.C., Kronborg, M.B., Michowitz, Y., Auricchio, A., Barbash, I.M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J, 2021, 42 (35), 3427‑3520.
4. Kostić, T., Momčilović, S., Perišić, Z.D., Apostolović, S.R., Cvetković, J., Jovanović, A. et al. Manifestations of Lyme carditis. Int J Cardiol, 2017, 232, 24‑32.
5. Forrester, J.D., Meiman, J., Mullins, J., Nelson, R., Ertel, S-H., Cartter, M. et al. Notes from the field: update on Lyme carditis, groups at high risk, and frequency of associated sudden cardiac death-United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2014, 63 (43), 982‑983.
6. McAlister, H.F., Klementowicz, P.T., Andrews, C., Fisher, J.D., Feld, M., Furman, S. Lyme carditis: an important cause of reversible heart block. Ann Intern Med, 1989, 110 (5), 339‑345.
7. Cadavid, D., Bai, Y., Hodzic, E., Narayan, K., Barthold, S.W., Pachner, A.R. Cardiac involvement in non-human primates infected with the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi. Lab Investig J Tech Methods Pathol, 2004, 84 (11), 1439‑1450.
8. Lantos, P.M., Rumbaugh, J., Bockenstedt, L.K., Falck-Ytter, Y.T., Aguero-Rosenfeld, M.E., Auwaerter, P.G. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am, 2021, 72 (1), e1‑48.
9. Yeung, C., Baranchuk, A. Diagnosis and Treatment of Lyme Carditis: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol, 2019, 73 (6), 717-726.
10. Steere, A.C., McHugh, G., Damle, N., Sikand, V.K. Prospective study of serologic tests for lyme disease. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am, 2008, 47 (2), 188‑195.
11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Three sudden cardiac deaths associated with Lyme carditis - United States, November 2012-July 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2013, 62 (49), 993‑996.