In de laatste 5 jaar zijn SGLT2-inhibitoren uitgegroeid van een puur glucoseverlagend medicament voor diabetes mellitus (DM) type 2-patiënten naar een medicament effectief voor enerzijds hartfalen (HF) met verminderde ejectiefractie (DAPA-HF¹, EMPEROR-Reduced²) als bewaarde ejectiefractie (EMPEROR-Preserved³) en anderzijds nierdisfunctie (DAPA-CKD⁴), onafhankelijk van DM.

Tijdens het voorbije ESC-congres, dat vanwege de COVID-19-pandemie opnieuw digitaal plaats heeft gevonden, werden tijdens een abstractsessie nieuwe inzichten toegelicht in het infernale trio: DM, nierfalen (chronic kidney disease, CKD) en HF. De virtuele sessie werd voorgezeten door Javed Butler (Jackson, VS) en Mona Fiuzat (Durham, VS) en omvatte 5 abstracts.

Clinical outcomes and death associated with cardiorenal syndromes. A comprehensive nationwide cohort study

Laurent Fauchier - Tours, Frankrijk

Cardiorenale syndromen (CRS) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden door alle oorzaken, cardio vasculair overlijden, eindstadium CKD, myocardinfarct, HF en ischemisch cerebro vasculair accident. De auteurs onderzochten aan de hand van een longitudinale nationale cohortstudie of bepaalde subtypes van CRS (tabel 1) meer vatbaar zijn voor het ontwikkelen van specifieke complicaties. In totaal werden 385 687 opeenvolgende patiënten geanalyseerd met een ziekenhuisopname in 2012 waarbij een diagnose van HF, CKD en/of CRS werd gesteld met volledige follow-up van ten minste 5 jaar (of bij overlijden). In deze populatie was de gemiddelde leeftijd 75,3 ± 13,2 jaar en de meerderheid was man (57,7 %) met als belangrijkste comorbiditeit hypertensie (in 2/3) en diabetes mellitus (in 1/3).

Het aangepaste risico op overlijden door alle oorzaken, cardiovasculaire sterfte en HF was hoger bij patiënten met type 2 CRS versus alle andere groepen, en hoger bij type 1 en type 4 CRS dan bij geïsoleerde CKD (figuur 1). De langetermijnprognose van CRS-subtypen is dus slecht en sommige CRS-subtypen zijn nauwer geassocieerd zijn met specifieke complicaties dan andere.

Langetermijnsevolutie van de glomerulaire filtratiesnelheid in hartfalen

Claudia Escabia Riera - Badalona, Spanje

Bij patiënten met chronisch HF zijn er beperkte gegevens beschikbaar over het traject van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) op zeer lange termijn. In deze prospectieve observationele registratie van real-life HF poliklinische patiënten werd de geschatte GFR (eGFR) bij baseline geregistreerd en opgevolgd volgens een gestructureerd schema elke 3 maanden (tot 14 jaar opvolging). In totaal werden 2 423 opeenvolgende patiënten geïncludeerd van augustus 2001 tot eind 2018. De gemiddelde leeftijd was 67,0 ± 12,7 jaar, 28,8 % was vrouw en 71,1 % had HF met verminderde ejectiefractie (EF < 40 %). Tijdens de eerste drie jaar van follow-up werd een aanvankelijke daling van de eGFR waargenomen met vervolgens gedurende de volgende vijf jaar een opwaartse trend, gevolgd door een geleidelijke daling tot het einde van de follow-up. In de subgroep van patiën ten die stierven tijdens de follow-up vertoonde de eGFR-helling een aanhoudende afname in de tijd van ~ 1 ml/min/1,73 m per jaar. Integendeel behielden patiënten die nog in leven waren op het einde van de follow-up een stabiele eGFR (figuur 2).

Invloed van diabetes, hartfalen en NT-proBNP op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met atriumfibrilleren

Felix Hofer - Wenen, Oostenrijk

DM en HF bevorderen voorkamerfibrillatie (VKF) en zijn geassocieerd met een verhoogd risico op ongunstige cardiovasculaire events bij patiënten met VKF. Gezien de huidige effectieve antistollingsopties hebben AF-patiënten nu meer kans op het ontwikkelen van HF dan op een beroerte of een systemische embolische gebeurtenis. Patiënten met VKF die tussen 01/2005 en 07/2019 in een tertiair academisch centrum waren opgenomen, werden geïdentificeerd door middel van een zoekopdracht in elektronische medische dossiers. In totaal werden 7 412 patiënten (mediane leeftijd 70 jaar, 39,7 % vrouw) opgenomen in de huidige analyse en gevolgd over een mediane periode van 4,6 jaar. De primaire uitkomst van interesse was cardiovasculaire sterfte of ziekenhuisopname voor HF.

Zowel DM (hazard ratio [HR] 1,87) en HF (HR 2,57) waren significant geassocieerd met cardiovasculaire sterfte/HHF na multivariabele aanpassing. Vergeleken met DM-patiënten hadden HF-patiënten een hoger risico op hartfalenhospitalisatie, maar een vergelijkbaar risico op cardiovasculair overlijden en sterfte door alle oorzaken. NT-proBNP vertoonde een goed discriminerend vermogen (area under the curve 0,78, 95 % BI 0,77 - 0,80), en de toevoeging van NT-proBNP aan het model resulteerde in een significante verbetering van de area under the curve (Δ = 0,04, P < 0,001).

In een niet-geselecteerde VKF-patiëntenpopulatie beïnvloeden DM en HF in sterke mate het risico op cardiovasculaire sterfte/hartfalenhospitalisatie, waarbij NT-proBNP kan zorgen voor een betere risicostratificatie bij VKF-patiënten.

Uitkomsten van diabetespatiënten met eindstadium hartfalen op de harttransplantatielijst: een propensity-matched analyse

Alexandros Briasoulis - Athene, Griekenland

Gezien DM-patiënten op de harttransplantlijst slechtere uitkomsten zouden hebben dan patiënten zonder DM, onderzochten de auteurs de huidige trends en resultaten van deze patiënten in de VS. Via propensity-matching werden de wachtlijstmortaliteit en overleving na transplantatie vergeleken tussen patiënten met en zonder DM. 28 928 volwassen patiënten (30 % DM) met eindstadium HF werden toegevoegd aan de wachtlijst gedurende de onderzoeksperiode. In het propensity-matched cohort was de wachtlijstmortaliteit hoger bij diabetici dan bij niet-diabetici: (HR = 1,13, 95 % CI = 1,04 - 1,22, p = 0,002). Diabetici hadden een hoger risico op trans plantaatfalen (23,3 % vs. 20,4 %) en slechtere transplantaat overleving (HR = 1,17, 95 % CI = 1,08 - 1,26, p < 0,001) dan hun evenknie zonder diabetes (figuur 3).

Vervolgens ontwikkelden de auteurs een risicoscore voor transplantaatoverleving op basis van 12 risicofactoren en markers. Een risicoscore van 4 maakte onderscheid tussen laag- en hoogrisico diabetici: laagrisico diabetici (score ≤ 4) hadden een vergelijkbare transplantaatoverleving als niet-diabetici met een 1- en 5-jaarsoverleving van respectievelijk 92,7 % en 80,5 %. Anderzijds deden hoogrisico diabetici (score > 4) het slechter tegenover niet-diabetici, met een slechtere 1- en 5-jaars transplantaatoverleving van respectievelijk 86,8 % en 69,8 %.

Klinisch beloop en gerelateerde kosten van patiënten met diabetes en hartfalen en/of chronische nierziekte

Aldo Maggioni - Firenze, Italië

Aangezien DM, HF en CKD behoren tot de belangrijkste doodsoorzaken en ziekenhuisopnames wereldwijd, analyseerden de auteurs de Ricerca e Salute (ReS) database met als doel de klinische epidemiologie, tweejaars uitkomsten en directe kosten van DM-patiënten met HF, CKD of beide in een gemeenschapssetting te beschrijven. Uit de ReS-database met 7 365 716 proefpersonen werden proefpersonen met DM geselecteerd en vervolgens opgesplitst in de volgende elkaar uitsluitende cohorten - 'gezonde' DM-patiënten, DM-patiënten met HF, DM-patiënten met CKD, DM-patiënten met zowel HF als CKD. In de tweejarige follow-up waren DM-patiënten met comorbiditeiten ouder, vaker mannelijk en vaker opge nomen vanwege cardiovasculaire en renale redenen. DM-patiënten met zowel HF als CKD hadden het slechtste uitkomstprofiel. De kosten per patiënt per jaar zijn 5 keer meer voor DM-patiënten met zowel HF als CKD dan voor degenen met DM zonder deze comorbiditeiten.

De auteurs concludeerden dat het naast elkaar bestaan van HF en/of CKD bij DM-patiënten gepaard gaat met een zeer hoge klinische en economische belasting. In plaats van elke aandoening afzonderlijk te behandelen, zou de meest geschikte benadering een gezamenlijke aanpak moeten zijn die cardiovasculaire, nier- en metabole ziekten omvat.

Besluit

Er zijn belangrijke interacties tussen de verschillende comorbiditeiten (DM, CKD) van HF-patiënten met belangrijke prognostische weerslag in alle ziektestadia. Hierbij zal een multi-disciplinaire aanpak in de toekomst onontbeerlijk worden om de kosten en efficiëntie van de behandeling te optimaliseren.

Referenties

1. McMurray, J.J.V., Solomon, S.D., Inzucchi, S.E., K&‌oslash;ber, L., Kosiborod, M.N., Martinez, F.A. et al. DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381 (21), 1995-2008.
2. Packer, M., Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Pocock, S.J., Carson, P. et al. EMPERORReduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med, 2020, 383 (15), 1413-1424.
3. Packer, M., Butler, J., Zannad, F., Filippatos, G., Ferreira, J.P., Pocock, S.J. et al. EMPERORPreserved Trial Study Group. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation, 2021.
4. Heerspink, H.J.L., Stefánsson, B.V., Correa- Rotter, R., Chertow, G.M., Greene, T., Hou, F.F. et al. DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med,2020, 383 (15), 1436-1446.
5. Rangaswami, J., Bhalla, V., Blair, J.E.A., Chang, T.I., Costa, S., Lentine, K.L. et al. American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and Council on Clinical Cardiology. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2019, 139 (16), e840-e878.