Op 27 augustus werden de nieuwe richtlijnen voorgesteld op het digitale ESC-congres met simultane publicatie in het European Heart Journal.¹ Het zeer praktisch geschreven document van 128 bladzijden (en 41 bladzijden online supplement) geeft een gedetailleerd overzicht van de actuele diagnose en behandeling van patiënten met acuut en chronisch hartfalen. Deze samenvatting zal een beknopt overzicht geven van enkele essentiële veranderingen en nieuwigheden met betrekking tot: 1) de behandeling van hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF); 2) de diagnose en behandeling van hartfalen met een mild verminderde ejectiefractie (HFmrEF) en hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF); 3) de classificatie en behandeling van acuut hartfalen; en 4) de behandeling van essentiële niet-cardiovasculaire comorbiditeiten.

Behandeling van HFrEF

De diagnose van HFrEF is ten opzichte van de vorige editie van de richtlijnen niet gewijzigd. Wel is er een belangrijke verandering in de hoekstenen van de farmacologische behandeling van HFrEF opgetreden. Deze is gedreven door de ontdekking van nieuwe therapeutische klassen van behandeling en de ervaring dat vroege combinatie van verschillende types van klassen met differentiële werkingsmechanismen een sterke en vroegtijdige daling in mortaliteit teweeg kunnen brengen.^2-4 Een vroegtijdige combinatie en titratie van inhibitoren van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) door middel van angiotensine- converterende enzyme-inhibitoren (ACEi) of angiotensine-receptorneprilysin-inhibitoren (ARNI) en mineralocorticoïde-receptorantagonisten (MRA), inhibitoren van het adrenergsysteem (β-blokkers) en sodium-glucosecotransporter-2-inhibitoren (SGLT2i) wordt dan ook als een levensreddende klasse I-aanbeveling gegeven aan elke symptomatische HFrEF-patiënt. Op basis van de PIONEER-HF-data wordt ook gekozen om ARNI als eerste lijn op te starten in patiënten die ACEi-naïef zijn.⁵ Naast ACEi/ ARNI plus β-blokkers plus MRA wordt geadviseerd een van de twee SGLT2i met bewezen effectiviteit in HFrEF (dapagliflozine of empagliflozine) op te starten. Initiatie van deze therapie is relatief eenvoudig aangezien voor beide de startdosis 10 mg is en geen verdere titratie moet gebeuren (wel is er vaak afbouw van lisdiuretica mogelijk). Daarnaast is de tolerantie van SGLT2i zeer goed. Naar de combinatie van deze vierledige therapie wordt ook vaak verwezen als zijnde de quadrupeltherapie. Elk van deze klassen geeft een reductie van de mortaliteit, een reductie van hartfalenopnames en een verbetering van hartfalensymptomen. Het belang van de quadrupeltherapie kan niet worden overschat aangezien maar vier patiënten moeten worden behandeld gedurende twee jaar om al één leven te redden. Naast het titreren van de hoeksteen quadrupeltherapie, adviseren de richtlijnen om de HFrEF-patiënten ook voor de eerste keer verder te fenotyperen en op basis van bijkomende ziekte-eigenschappen gerichte therapieën op te starten (figuur 1). Zo kan bijvoorbeeld een screening naar een ijzertekort (klassen IC-aanbeveling) een patiënt met een therapeutische indicatie voor ijzercarboxymaltose identificeren (IIa-aanbeveling).⁶ Daarnaast is het nu ook aanbevolen om vroegtijdiger (zonder maanden te wachten op het effect van medicatie) over te gaan tot cardiale resynchronisatietherapie omdat medicatie bij mensen met LBBB slechts weinig tot geen verbetering van de cardiale functie geeft.

Diagnose en behandeling van HFmrEF en HFpEF

In de richtlijnen van 2016 werd de term 'HFmrEF' geïntroduceerd met toen als omschrijving 'hartfalen met mid-range ejectiefractie (41-49 %)' om aan te tonen dat deze patiënten een linkerventrikelejectiefractie (LVEF) hebben tussen de HFrEF (≤ 40 %) en HFpEF (≥ 50 %). Verder was een bijkomende doelstelling van deze richtlijnen om meer informatie in te winnen over deze groep van patiënten door bijkomend onderzoek te stimuleren. Op dat vlak hebben de richtlijnen hun effect gehad, in het opzicht dat er meer inzichten zijn ontstaan over patiënten met HFmrEF, waarbij kan samengevat worden dat deze patiëntengroep zich eerder gedraagt als patiënten met HFrEF dan HFpEF. Hierdoor is de betekeniswijziging van HFmrEF tot hartfalen met mild verminderde ejectiefractie niet geheel onlogisch. De introductie van HFmrEF in 2016 (met toen nog de oude betekenis) heeft gezorgd voor een resem aan (posthoc) subgroepanalyses van de oorspronkelijke studies met ACEi, ARNI, β-blockers, MRA en SGLT2i die zich meer focussen op LVEF tussen de 40-50 %. Deze post-hoc analyses hebben aangetoond dat de quadrupeltherapie met ACEi/ARNI (of angiotensinereceptorblokker), β-blockers, MRA en SGLT2i ook bij HFmrEF kan overwogen worden (klasse IIb-aanbeveling) met als doelstelling het gecombineerde eindpunt van hartfalenopnamen of cardiovasculaire mortaliteit te reduceren. Met betrekking tot de diagnose en behandeling van HFpEF zijn geen grote veranderingen in deze editie opgetreden (lisdiuretica blijven aangewezen om congestie te behandelen), maar de simultane publicatie van de EMPEROR-Preserved-trial maakt het stukje behandeling van HFpEF natuurlijk meteen achterhaald.⁷ Aangezien de EMPEROR-Preserved-trial een gunstig effect van empagliflozine 10 mg toont op het gecombineerde eindpunt cardiovasculaire mortaliteit en hartfalenhospitalisatie (gedreven door hartfalenhospitalisaties) is het diagnosticeren van HFpEF eens zo relevant als voorheen. De richtlijnen erkennen dat de diagnose van HFpEF vaak complex is en stellen een eenvoudige strategie voor waarbij HFpEF gediagnosticeerd kan worden door het vinden van:

• typische klachten en tekens van hartfalen;
• een LVEF > 50 %;
• biochemische of structurele afwijkingen zoals beschreven in tabel 1.

De ervaren arts weet echter dat (zeker na behandeling met een lisdiuretica) de diagnose niet zo eenduidig is en dat er vaak residuele twijfel is. Om deze reden is het belangrijk dat hartfalendiensten zich in staat stellen bijkomende en sluitende onderzoeken te kunnen verrichten (afhankelijk van het profiel en de wens van de patiënt en eventueel geassocieerde klachten zoals angor), wat kan inhouden rusthemodynamiek (wiggendruk ≥ 15 mmHg, of einddiastolische druk van het linkerventrikel ≥ 16 mmHg) of inspanningshemodynamiek enerzijds niet invasief door middel van een inspanningsecho (diastolische stresstest is positief als E/e' ≥ 15) al dan niet gecombineerd met ergospirometrie voor betere fenotypering of invasief onder de vorm invasieve cardiopulmonaire inspanningstest (iCPET).

Acuut hartfalen

Het stuk over acuut hartfalen heeft in de richtlijnen van 2021 ook een duidelijke facelift gekregen, waarbij er meer wordt afgestapt van de kwadrantclassificatie warm vs. koud en nat vs. droog, naar een classificatie op basis van de dominerende kliniek bij ziekenhuispresentatie zijnde:

• acuut gedecompenseerd hartfalen;
• acuut longoedeem;
• acuut rechterhartfalen; en
• cardiogene shock.

Gestructureerde diagnose en differentiële behandeling van deze manifestatievormen van acuut hartfalen zijn de laatste jaren al samengevat in zeer toegewijde aparte position papers die de aanpak gedetailleerder weergeven.^8-10 De meerderheid van de patiënten die zich presenteren met acuut hartfalen hebben echter acuut gedecompenseerd hartfalen waarvoor diureticatherapie de hoeksteen van de behandeling is. In dat opzicht volgen de richtlijnen van 2021 een recentelijke position paper van de cardiorenale werkgroep van de Europese hartfalenverenging (onder leiding van de twee auteurs van dit artikel)¹⁰, die stelt dat bij acuut gedecompenseerd hartfalen de reactie op de ingestelde diuretische therapie bepaald moet worden (urinaire natriumbepaling en urinedebietbepaling, figuur 2), om op basis hiervan de intensiteit of samenstelling van de diuretische therapie aan te passen. Dit is een majeure verandering tegenover vroeger en verdient extra aandacht voor de zorgverleners, aangezien er nu een door de richtlijn ondersteunde wijze is om diuretica te titreren. Het is ook aanbevolen (klasse I) om patiënten met acuut HF pas te ontslaan uit het ziekenhuis nadat de congestie is opgelost.

Comorbiditeiten

Al in 2016 was het stuk comorbiditeiten het langst in de richtlijnen, met enkel nog toename in 2021, wat zelfs gezorgd heeft voor een opsplitsing in cardiale en niet-cardiale comorbiditeiten. Een gedetailleerde beschrijving hiervan is niet de bedoeling van dit artikel, maar ten opzichte van de vorige richtlijnen is er veel nieuwe evidentie over het belang van ijzertekort bij (voornamelijk) HFrEF. De publicatie van de AFFIRM-AHF-studie heeft belangrijke bijkomende data geleverd over de behandeling van ijzertekort door middel van ijzercarboxymaltose⁶

Behandeling van een ijzertekort is niet enkel geïndiceerd bij symptomatische hartfalenpatiënten met een LVEF < 45 % om hartfalensymptomen, inspanningstolerantie en kwaliteit van leven te verbeteren, maar ook bij symptomatische hartfalenpatiënten met een LVEF tot 50 % om het risico op hartfalenopnames te reduceren (beide klassen IIa-aanbeveling). Voorlopig is er nog geen evidentie over het effect van intraveneus ijzercarboxymaltose bij HFpEF. Verder werden de resultaten van de IRONOUT-HF-studie opgenomen die tonen dat er geen plaats is voor per-oraal ijzer.¹¹ Daarnaast is het stuk over hyperkaliëmie sterk gewijzigd. Nieuwe data bevestigen het frequent voorkomen van hyperkaliëmie (kalium > 5,5 mmol/l) en de associatie met mortaliteit. De richtlijnen erkennen de nieuwe data rond de kaliumbinder patiromer en zijn mogelijkheid tot het doen dalen en stabiel houden van het kalium, wat zich leent om een MRA te tolereren en in dosis op te titreren. Of deze kaliumdaling en therapie optitratie zich ook zal vertalen in een reductie van mortaliteit wordt actueel getest in de DIAMOND-studie.

Referenties

1. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, [E-pub ahead of print].
2. McMurray, J.J., Packer, M., Desai, A.S. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med, 2014, 371 (11), 993-1004.
3. McMurray, J.J.V., Solomon, S.D., Inzucchi, S.E. et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381 (21), 1995-2008.
4. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med, 2020, 383 (15), 1413-1424.
5. Velazquez, E.J., Morrow, D.A., DeVore, A.D. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med, 2019, 380 (6), 539-548.
6. Ponikowski, P., Kirwan, B.A., Anker, S.D. et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. The Lancet, 2020, 396 (10266), 1895-1904.
7. Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G. et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2021, [E-pub ahead of print].
8. Chioncel, O., Parissis, J., Mebazaa, A. et al. Epidemiology, pathophysiology and contemporary management of cardiogenic shock - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2020, 22 (8), 1315-1341.
9. Gorter, T.M., van Veldhuisen, D.J., Bauersachs, J. et al. Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2018, 20 (1), 16-37.
10. Mullens, W., Damman, K., Harjola, V.P. et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2019, 21 (2), 137-155.
11. Lewis, G.D., Malhotra, R., Hernandez, A.F. et al. Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017, 317 (19), 1958- 1966.