In deze sessie van het online ESC-congres, gemodereerd door Carina Blomstrom-Lundqvist (Uppsala, Zweden) en Rik Willems (UZ Leuven), werden drie recente studies in verband met aritmie voorgesteld.

LAAOS III - Surgical Atrial Fibrillation Ablation Evaluation

Emilie Belley-Cote - Hamilton, Canada

De eerste spreker was Emilie Belley-Cote met een presentatie getiteld 'LAAOS III - Surgical Atrial Fibrillation Ablation Evaluation'.

Deze studie is een substudie van de LAAOS III-trial¹, die enkele maanden geleden verscheen en het nut van concomitante chirurgische linkerhartoorsluiting onderzocht bij patiënten die cardiale heelkunde moesten ondergaan. Patiënten die een indicatie hadden voor cardiale heelkunde en VKF hadden met een CHA₂DS₂-VASC-score van 2 of meer, werden gerandomiseerd om al dan niet chirurgische sluiting van het linkerhartoortje te ondergaan.

De substudie die nu op het ESC werd voorgesteld onderzocht de subgroep van patiënten waarbij eveneens een chirurgische VKF-ablatie werd uitgevoerd tijdens de procedure. Aangezien VKF prevalent is onder patiënten die cardiale heelkunde ondergaan en vooraf bestaande VKF geassocieerd is met CVA en hartfalen, was de hypothese dat chirurgische ablatie het risico op CVA zou kunnen verminderen. Tot dusver was dit enkel hypothetisch, aangezien de huidige observationele data conflicterend zijn.

Follow-up van de patiënten gebeurde elke 6 maanden, waar bij elk bezoek o.a. een stroke-vragenlijst ingevuld werd. De keuze tot sluiting van het hartoortje was afhankelijk van randomisatie. Het uitvoeren van chirurgische ablatie gebeurde echter volgens voorkeur en inzichten van de chirurg. De primaire analyse was een evaluatie van de associatie tussen chirurgische ablatie enerzijds en CVA of systemische embolie anderzijds. De secundaire analyse onderzocht de associatie tussen chirurgische ablatie en hartfalenopnames. Deze resultaten werden dan gecorrigeerd voor linkerventrikelejectiefractie (LVEF), aanwezigheid van arteriële hypertensie, leeftijd, geslacht, aanwezigheid van diabetes mellitus, systolische bloeddruk, creatininemie, BMI, concomitante mitralisklep-heelkunde en allocatie in de LAAOS III-trial.

In de totale populatie van 4 770 patiënten, verminderde het stroke-risico met 34 % bij de patiënten die chirurgische sluiting van het linkerhartoortje kregen. Belangrijk om te vermelden is dat systemische anticoagulatie werd gecontinueerd. Van deze totale populatie kreeg ook 32,7 % een chirurgische ablatie. Deze ablatie-groep bestond voornamelijk uit mannen (65,2 %), patiënten met paroxysmale VKF (51,7 %) en patiënten met mitralisklep-heelkunde (40,9 %). De gemiddelde LVEF bedroeg 53 %. 40 % van de ablaties gebeurde biatriaal, 34 % links atriaal en bij 26 % betrof het een PVI. Hiervan gebeurde 50 % met radiofrequentie en 37 % met cryoablatie.

De patiënten waarbij eveneens chirurgische ablatie gebeurde, waren meer sinusaal bij ontslag dan de andere groep (63,3 % vs. 35,8 %). Deze evolutie zette zich voort na 1 jaar (35,7 % vs. 19,4 %). Er was echter geen statistisch significant verschil in het voorkomen van ischemisch CVA of systemische embolie (5,4 % vs. 6,1 %; p = 0,61) en er werd geen associatie gezien tussen chirurgische ablatie en voorkomen van rehospitalisatie voor hartfalen en all-cause en cardiovasculaire mortaliteit, hoewel er wel steeds een non-significante trend was naar voordeel van ablatie. Ook wat de betreft de meeste veiligheidsresultaten werd geen significant verschil gezien in 30 dagenmortaliteit (3,5 % vs. 4 %; p = 0,66), reïnterventie voor bloeding (3,3 % vs. 4,3 %; p = 0,07), hoewel de ablatiegroep wel frequenter een nieuwe pacemaker had bij ontslag (5,6 % vs. 4,1 %; p = 0,007).

Hoewel de (sub)studie enkele sterktes had, zoals een multicenter design, internationale rekrutering van patiënten en systemische stroke-beoordeling, zijn er toch ook enkele bedenkingen, zoals het observationele design, beperkte ritmebeoordeling en het al dan niet uitvoeren van de ablatie volgens voorkeur van de chirurg in plaats van systematische randomisatie.

Als conclusie kunnen we voorlopig stellen dat, op basis van de gegevens van deze studie, er tot op heden nog onvoldoende bewijs is dat concomitante chirurgische ablatie geassocieerd is met een verminderd risico op CVA of systemische embolie. Mogelijk zal verdere subgroepanalyse meer klinische inlichtingen kunnen verschaffen.

Benefit of early rhythm control therapy in patients with asymptomatic AF-insights from EAST-AFNET 4

Stephan Willems - Hamburg, Duitsland

In deze sessie, gepresenteerd door Stephan Willems, werd een substudie van de EAST-AFNET 4-trial⁴ gepresenteerd. Momenteel focussen de richtlijnen³ vooral op ritmecontrole bij symptomatische patiënten. De EAST-AFNET 4-studie⁴, die verscheen na het uitbrengen van de ESC VKF-richtlijnen van 2020, zoekt uit of vroege systematische ritmecontrole betere resultaten geeft in vergelijking met de gewoonlijke zorg bij patiënten met recent gediagnosticeerde VKF die een risico hebben op CVA. De studie werd vroegtijdig beëindigd na 5 jaar vanwege de positieve resultaten en toonde aan dat er een significante reductie is in een gecombineerd eindpunt van overlijden door een cardiale oorzaak, CVA, hartfalenhospitalisatie of acuut coronair syndroom bij vroege systematische ritmecontrole in vergelijking met de 'klassieke' behandeling op geleide van symptomen. De subanalyse van deze studie die besproken werd in deze sessie heeft als doel na te gaan of dit ook geldt voor asymptomatische patiënten (dus mEHRA I).

Van de 2 633 patiënten die gerandomiseerd werden tussen vroege ritmecontrole en de standaardbehandeling was 30,4 % asymptomatisch bij randomisatie. De patiënten in deze groep waren in vergelijking met de symptomatische patiënten gemiddeld ouder, meer mannen, hadden minder hartfalen, hadden minder persisterende VKF en presenteerden zich meer na een eerste episode. Bij aanvang kreeg deze groep iets minder bètablokkers en digoxine en iets meer ACE-inhibitoren (of sartanen of sacubitril/ valsartan), statines en antiplaquettaire therapie. In beide groepen kreeg ongeveer 90 % van de patiënten systemische anticoagulatie. De modaliteiten van de ritmecontrole waren niet verschillend tussen beide groepen. Dus ook het gebruik van ablatie (± 19 % van de patiënten) was ongeveer gelijkaardig.

Er werd geen statistisch verschil gevonden voor het primaire resultaat tussen symptomatische en asymptomatische patiënten. Ook wat betreft de afzonderlijke componenten en veiligheid werd geen verschil gezien. De meeste patiënten in de vroegeritmecontrolegroep die asymptomatisch begonnen, bleven ook asymptomatisch. Ongeveer 20 % van hen werd echter symptomatisch.

Als conclusie kan dus gesteld worden dat het klinische voordeel van vroege ritmecontrole, dat gezien werd in de EAST-AFNET 4-trial, niet verschilt tussen symptomatische en asymptomatische patiënten. Aan- of afwezigheid van symptomen zou dus de beslissing tot het starten van ritmecontrole voor patiënten met recente diagnose van VKF en concomitante cardiovasculaire aandoeningen niet mogen beïnvloeden. Dit zou wel eens een impact kunnen hebben op toekomstige behandelingen, met het verder verbeteren van de zorg voor patiënten met asymptomatische voorkamerfibrillatie.

Two-Year Outcomes with Leadless Pacing - Micra CED Results

Jonathan Piccini - Durham, VS

Tot slot presenteerde Jonathan Piccini een studie over leadless pacing met Micra-pacemakers. Aangezien implantatie van een conventionele transveneuze pacemaker bij sommige patiënten gepaard gaat met complicaties, kunnen leadless toestellen, zoals Micra, een oplossing bieden. Door dit type pacemaker te plaatsen, worden o.a. pocket- en leadgerelateerde infecties en complicaties vermeden. Hoewel veiligheid en effectiviteit werden bewezen in klinische trials, zijn er tot op heden nog geen uitgebreide langetermijnresultaten in de real-world populatie. Eerder gepubliceerde kortetermijnbevindingen toonden geen significant verschil in acute complicaties of overleving op 30 dagen. Wel waren er bij Micra meer acute perforaties en pericardeffusies en minder toestelgerelateerde complicaties. Complicaties 6 maanden na implantatie lagen echter 23 % lager bij Micra.

Deze studie had als doel de resultaten van Micra-pacemakers (leadless VVI) te vergelijken met klassieke transveuze VVI-toestellen en onderzocht o.a. complicaties, revisies, nood aan reïnterventie en all-cause mortaliteit. De studie onderzocht alle patiënten die aangesloten waren bij CED (Coverage with Evidence Development, een Amerikaans programma van Medicare-Medicaid dat terug betaling voorziet in de context van lopende klinische evidence) en die een eerste toestelimplantatie kregen in een centrum dat beide technieken toepast (dit om bias vermijden).

In totaal werden in deze groep 6 219 Micra-toestellen en 10 212 transveneuze VVI-pacemakers geïmplanteerd. De gemiddelde leeftijd in deze groep was ongeveer 81 jaar en 44 % van de patiënten waren vrouwen. In de Micra-groep waren er wel substantieel meer patiënten met eindstadium nierfalen (12 % vs. 2,3 %) en meer comorbiditeiten.

Na 2 jaar bleek de Micra-groep 35 % minder reïnterventies nodig te hebben in vergelijking met de klassieke transveneuze systemen. Er waren minder revisies, er was minder nood aan verwijdering en minder upgrade naar een tweekamertoestel of een CRT. Er waren wel meer vervangingen. Chronische complicaties (mechanisch falen van het toestel, dislocatie, infectie, pocket complicaties, pericarditis en hemothorax) verminderden met 33 %. Met andere woorden: de 23 % reductie in complicaties die na 6 maanden werd gezien bij Micra in vergelijking met het klassieke VVI-systeem, zette zich door na 2 jaar. De 2 jaar allcause mortaliteit lag echter wel licht hoger in de Micra-groep. Dit is vermoedelijk te wijten aan de hogere aanwezigheid van comorbiditeiten in deze groep. Na aanpassing voor comorbiditeiten, was er geen verschil meer in mortaliteitratio.

Limitaties van deze retrospectieve studie zijn dat mogelijk niet alle complicaties in de dossiers vermeld worden, dat er mogelijk nog residuele confounding is en dat de US-Medicare cohort, die enkel 65-plussers omvat, niet te extrapoleren is naar de algemene populatie. Positief is dat het een grote groep patiënten betreft, waarbij implantatie gebeurde in centra die beide toestellen implanteren.

De conclusie van deze studie is dat, volgens real-world data, leadless pacemakers geassocieerd zijn met een 38 % lagere reïnterventie-ratio en 31 % reductie van chronische complicaties in vergelijking met transveneuze VVI-pacing. Ondanks het feit dat leadless pacemaker- patiënten meer comorbiditeiten hadden, is er geen verschil in adjusted all-cause mortaliteit na 2 jaar. Als kleine bedenking hierbij moet wel nog vermeld worden dat er een opmerkelijk hoog percentage van patiënten met eindstadium nierziekte in de Micra-groep zat. Mogelijk is dit toestel voor deze categorie van patiënten dus zeker een goede optie.

Referenties

1. Whitlock, R., Belley-Cote, E., Paparella, D. et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med, 2021, 384 (22), 2081-2091.
2. Willems, S., Borof, K., Brandes, A. et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J, 2021.
3. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N. et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498.
4. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A. et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.