Als u dit leest is de zomer weer voorbij, een zomer die erg wisselvallig is geweest met hevige regenstormen die een spoor van vernieling hebben veroorzaakt, vooral in het zuiden van het land langs de oevers van de Vesder. Tegen het einde van de zomer is er telkens weer, op een ogenblik dat iedereen ofwel nog juist in de vakantie is of juist de koffers heeft uitgepakt, het jaarlijkse congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC), wat ondertussen qua aantal deelnemers de belangrijkste cardiologische meeting van de wereld is. Het is steeds uitkijken naar nieuwe inzichten gebaseerd op de resultaten van de grote klinische studies die op het congres gepresenteerd worden of naar de nieuwe richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie. In het novembernummer van het Tijdschrift voor Cardiologie wordt een uitgebreide rapportering van het congres gebracht. De resultaten van de EMPEROR-Preserved klinische studie en de nieuwe ESC-richtlijnen voor de behandeling van hartfalen die op het congres gepresenteerd werden, zetten mij aan om te reflecteren over de classificatie van hartfalen op basis van de linkerventrikelejectiefractie (LVEF).

In de EMPEROR-Preserved klinische studie resulteerde een behandeling met empagliflozine, vergeleken met placebo, in een 27 % daling van het aantal hospitalisaties bij patiënten met hartfalen met een LVEF groter dan 40 %¹. De patiënten die behandeld werden met empagliflozine vertoonden bovendien tijdens follow-up een 20 tot 50 % verhoogde kans op een betere functionele klasse en 24 % afname van het risico dat de dosering van de diuretica moest worden verhoogd². De resultaten van deze studie bieden daarom voor het eerst een uitzicht op een gunstige medische behandeling van hartfalen met bewaarde ejectiefractie. In een post-hoc analyse van de gepoolde resultaten van de EMPEROR-Reduced³ en de EMPEROR-Preserved werd, met uitzondering van de subgroep met een ejectiefractie van ≥ 65 %, een 30 % afname in het aantal hartfalenhospitalisaties waargenomen binnen een breed bereik van ejectiefracties (figuur 1). Empagliflozine lijkt dus een effectieve behandeling voor hartfalen zowel met verminderde als met bewaarde ejectiefractie. Een gelijklopende relatie tussen het risico op een nieuwe hospitalisatie voor hartfalen en subgroepen van LVEF werd eerder waargenomen in de PARAGON-HF-studie en de gepoolde resultaten van de PARADIGM-HF- en PARAGON-HF-studie⁴. Het effect op de preventie van een hartfalenhospitalisatie is echter groter voor een behandeling met empagliflozine vergeleken met sacubitril/valsartan⁵.

Het gelijkwaardige effect van de behandeling met empagliflozine in diverse subgroepen roept vragen op over de classificatie van hartfalen op basis van de LVEF. De nieuwe richtlijnen over de behandeling en diagnose van hartfalen, die dezelfde dag bekend werden gemaakt als de presentatie van de resultaten van de EMPEROR-Preserved-studie, steunen erg sterk op deze classificatie en gebruikt een 50 % LVEF als ondergrens voor de definitie van hartfalen met bewaarde ejectiefractie⁶.

De classificatie van hartfalen op basis van een LVEF < 40 % is nuttig geweest voor het uitvoeren van grote klinische studies om de effectiviteit van geneesmiddelen voor de behandeling van hartfalen te evalueren, maar het is de vraag of verdere diversificatie van hartfalenpatiënten met een ejectiefractie > 40 % klinisch zinvol is. Sommige geneesmiddelen die werkzaam zijn bij patiënten met hartfalen met een ejectiefractie < 40 %, hebben een zeker effect bij patiënten met een mild gedaalde ejectiefractie (40 % -> 49 %), maar deze groep patiënten is heterogeen qua etiologie, neurohumorale activatie en ook qua antwoord op therapie⁷. Bovendien stelt zich het probleem van de nauwkeurigheid van de bepaling van de ejectiefractie in de dagelijkse klinische praktijk. Tweedimensionale echocardiografie die hiervoor meestal wordt gebruikt, vertoont een grote inter- en intra-observervariabiliteit en laat niet toe de ejectiefractie tot op 1 % nauwkeurig te meten. Verder is de ejectiefractie ook geen betrouwbare maat voor de myocardiale contractiliteit die afhankelijk is van voor- en nabelasting, wat kan wijzigen als gevolg van de hemodynamische toestand (o.a. hypertensie), structurele klepafwijkingen, veranderingen in het circulerende bloedvolume en de veneuze retour. De recent voorgestelde universele definitie van hartfalen, die hartfalen niet eenzijdig relateert aan de ejectiefractie, en hartfalen klasseert volgens verschillende klinische stadia is daarom veel correcter⁸.

Hartfalen is uiteindelijk ook geen finale diagnose maar een complex geheel van symptomen en klinische tekenen die zich klinisch presenteren als gevolg van etiologisch diverse fysiopathologische mechanismen en de neurohumorale, hormonale en inflammatoire adaptaties die ermee gepaard gaan. Vermits de EMPEROR klinische studies aangeven dat er medicamenteuze behandeling van hartfalen met empagliflozine werkzaam is in alle decielen van LVEF, moeten we de verdeling van hartfalen in verschillende subklassen van ejectiefractie best verlaten en echocardiografie vooral gebruiken voor het stellen van een etiologische diagnose.

Referenties

1. Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Ferreira, J.P., Bocchi, E., Böhm, M. et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2021.
2. Packer, M., Butler, J., Zannad, F., Filippatos, G., Ferreira, J.P., Pocock, S.J. et al. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation, 2021.
3. Packer, M., Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Ferreira, J.P., Pocock, S.J. et al. Empagliflozin in Patients With Heart Failure, Reduced Ejection Fraction, and Volume Overload. J Am Coll Cardiol, 2021, 77 (11), 1381-1392.
4. Solomon, S.D., Vaduganathan, M., Claggett, B.L., Packer, M., Zile, M., Swedberg, K. et al. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation, 2020, 141 (5), 352-361.
5. Packer, M., Zannad, F., Anker, S.D. Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: A Side-by-Side Examination of the PARAGON-HF and EMPEROR-Preserved Trials. Circulation, 2021.
6. McDonagh, T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2021.
7. Bozkurt, B., Ezekowitz, J. Substance and Substrate. Circulation, 2020, 141 (5), 362-366.
8. Bozkurt, B., Coats, A.J., Tsutsui, H., Adbelhamid, M., Adampoulos, S., Albert, N. et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. Eur J Heart Fail, 2021, 23 (3), 352-380.