Congresverslag van het Heart Failure-congres 2021

Op de HoT session-meeting over hartfalen die door de ESC - HFA georganiseerd werd, kregen 'jonge' cardiologen de gelegenheid om het te hebben over nieuwe benaderingen in de medicamenteuze aanpak van hartfalen met een verminderde linkerventrikelfunctie (HFrEF).

Recente studies hebben een nieuw licht geworpen op de behandeling van die aandoening, vooral omdat ze het nut aangetoond hebben van twee nieuwe geneesmiddelenklassen, de ARNremmers en de SGLT2-remmers. In de PARADIGM-HF-studie¹ werd duidelijk aangetoond dat de combinatie van sacubitril/valsartan, die op dat moment 'LCZ696' genoemd werd, de cardiovasculaire mortaliteit en de ziekenhuisopnames voor hartfalen bij die patiënten 20 % meer verlaagde dan de referentie-ACE-remmer enalapril. Recenter hebben de studies DAPA-HF² met dapaglifozine en EMPEROR- reduced³ met empagliflozine de hypothese bevestigd dat SGLT-remmers een volwaardige behandeling vormen bij alle patiënten met hartfalen met een LV-disfunctie, ongeacht of ze diabetes hebben of niet. Beide verbindingen verlaagden het primaire evaluatiecriterium (cardiovasculaire mortaliteit en ziekenhuisopname wegens hartfalen) met 25 % ten opzichte van de placebo, en dat in een populatie die al een optimale behandeling kreeg volgens de oude richtlijnen die al van 2016 dateren. De werkzaamheid van de SGLT2-remmers was onafhankelijk van de behandeling voor hartfalen die deze patiënten kregen, en meer bepaald van het feit of ze al dan niet een ARN-remmer of een ACE-remmer of een sartan (AIIRA) kregen. Uit een recente review⁴ is duidelijk gebleken dat een dergelijke actuele quadritherapie (ARN-remmer, BB, SGLT2-remmer en aldactonantagonist (MRA) superieur is en dus systematisch de voorkeur moet krijgen boven een beperktere behandeling. ARN-remmers en SGLT2-remmers hebben wel degelijk een toegevoegde waarde.

De vraag is dus waarmee de behandeling gestart moet worden. Almaar meer gaan we uit van het basisprincipe om die vier verbindingen zo snel mogelijk op te starten en elke gelegenheid aan te grijpen om vooruit te gaan, in plaats van tijd te verliezen met een geleidelijke dosisverhoging. Zo zouden die vier verbindingen bij een patiënt die in het ziekenhuis een de novo diagnose van HFrEF krijgt al tijdens zijn opname opgestart moeten worden, met dien verstande dat een omkeerbare oorzaak zoals een onderliggende coronaire aandoening uitgesloten moet worden. Het voordeel van de SGLT2-remmers is dat de dosis niet geleidelijk opgevoerd hoeft te worden en dat ze zelfs bij een patiënt die al een tritherapie met ARN-remmer/BB/MRA krijgt veilig opgestart kunnen worden. Een patiënt met een chronische HFrEF die een klassieke tritherapie krijgt (ACE-remmer of AIIRA), kan meteen overgeschakeld worden op een ARN-remmer en tegelijkertijd eveneens een SGLT2- remmer krijgen, aangezien die goed verdragen worden. De combinatie van een ARN-remmer en een SGLT2-remmer is veilig voor de nieren en kan zelfs de nierfunctie en de hyperkaliëmie verbeteren, waardoor MRA's mogelijk beter verdragen worden.

Bij patiënten met een complexere pathologie of een hoger risico kan het nuttig zijn om het fenotype te bepalen aan de hand van het concept dat in figuur 1 weergegeven wordt⁵.

Een patiënt die al een BB en een MRA krijgt en die symptomatische hypotensie vertoont, kan volgens dat concept vrij eenvoudig een SGLT2-remmer krijgen. De opstart daarvan veroorzaakt slechts een lichte hypotensie, in de orde van enkele mmHg, die geleidelijk afneemt. Het voordeel van die behandeling is daarentegen aangetoond, zelfs bij patiënten met lage bloeddruk (systolische bloeddruk < 110 mmHg) in vergelijking met patiënten met een hogere bloeddruk (> 130 mmHg). Een patiënt die een BB en al dan niet ivabradine krijgt en die niet in aanmerking komt voor een ARN-remmer/ACE-remmer/AIIRA en een MRA wegens ernstige nierinsufficiëntie, is een ideale kandidaat voor een SGLT2-remmer. Nierinsufficiëntie komt vaak voor bij patiënten met hartfalen. Niet alleen blijven SGLT2-remmers even werkzaam bij patiënten met min of meer gevorderde nierinsufficiëntie, SGLT2-remmers kunnen de nierfunctie ook beschermen en de geleidelijke achteruitgang ervan tegengaan die we maar al te vaak zien bij patiënten met HFrEF. Bovendien doen ze dat efficiënter dan ACE-remmers. Ook dat denkkader is gewijzigd: nierinsufficiëntie vormt niet langer een contra-indicatie voor SGLT2-remmers, en die verbindingen worden in dat geval zelfs aanbevolen. Bij een nieuwe patiënt met een normale of verhoogde bloeddruk en een normale of matig verminderde nierfunctie mag meteen een ARN-remmer gestart worden, al dan niet in combinatie met een SGLT2-remmer. We zien dus dat onze therapeutische aanpak verschuift van een klassieke benadering met een geleidelijke en sequentiële dosisverhoging naar een snellere keuze voor een combinatiebehandeling met de vier actuele hoekstenen van de behandeling van HFrEF: ARN-remmers, BB's, SGLT2-remmers en MRA's, zoals weergegeven in figuur 2.

Ook vandaag nog worden geneesmiddelen tegen hartfalen te weinig gebruikt en wordt de streefdosis vaak niet bereikt. Dat is des te meer het geval bij oudere patiënten. Nochtans is uit registergegevens duidelijk gebleken dat ze nuttig zijn als ze in de juiste dosis en als onderdeel van een combinatiebehandeling gebruikt worden. Als die geneesmiddelen niet voorgeschreven of stopgezet worden uit angst voor bijwerkingen, kan dat meer schade veroorzaken dan de bijwerkingen zelf. Controle van de patiënten doorarts-specialisten, een multidisciplinaire aanpak en een betere begeleiding bij ontslag uit het ziekenhuis kunnen ertoe bijdragen dat deze geneesmiddelen, waarvan bewezen is dat ze de morbiditeit en de mortaliteit verlagen, meer voorgeschreven worden.

Diuretica blijven essentieel en het probleem van resistentie tegen hun werking blijft groot. De respons op de behandeling met een diureticum kan geëvalueerd worden aan de hand van het urinedebiet, de natriumconcentratie in de urine maar ook eenvoudiger (en vooral bij ambulante patiënten) door het gewicht te controleren. Patiënten moeten snel en regelmatig gecontroleerd worden op weerstand tegen diuretica. Diuretica vergen een sequentiële benadering, zowel op het vlak van de verhoging van de dosis als op dat van de combinatie van verschillende diuretica die op verschillende niveaus werken, zoals toevoeging van een thiazidediureticum aan een lisdiureticum. SGLT2-remmers hebben op dat vlak een interessant effect. In de DAPA-HF-studie moest de dosis van furosemide bij minder patiënten verhoogd worden tijdens de follow-up. In de EMPA-RESPONSE-AHF-studie, die betrekking had op 80 patiënten, was het urinevolume hoger bij de patiënten die empaglifozine kregen, ook al leidde dat niet tot klinisch significante resultaten. Sommige studies lopen nog altijd, zoals de TRANSFORM-HF-studie, waarin furosemide en torasemide vergeleken worden, en de ADVOR-studie, waarin het nut van acetazolamide onderzocht wordt.

Referenties

1. McMurray, J.J.V., Packer, M., Desai, A.S., Gong, J., Lefkowitz, M.P. et al. Angiotensinneprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med, 2014, 371 (11), 993-1004.
2. McMurray, J.J.V., Solomon, S.D., Inzucchi, S.E., K&‌oslash;ber, L., Kosiborod, M.N. et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381 (21), 1995-2008.
3. Packer, M., Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Pocock, S.J. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med, 2020, 383 (15), 1413- 1424.
4. Vaduganathan, M., Claggett, B.L., Cunningham, J.W., Ferreira, J.P., Zannad, F. et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. The Lancet, 2020, 396 (10244), 121-128.
5. Rosano, G.M.C., Moura, B., Metra, M., Böhm, M., Bauersachs, J. et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Fail, 2021, 23 (6), 872-881.