Sessieverslag - Prague Workshop on Catheter Ablation en EHRA-congres

Naar aanleiding van een aantal recente publicaties kreeg de cryoballon PVI (pulmonaalvenenisolatie) ablatietechniek veel aandacht op de virtuele 23e Prague Workshop on Catheter Ablation van 18-20 april 2021 en het virtuele EHRA-congres van 23-25 april 2021.

Achtergrond: ritmecontrolestrategie bij voorkamerfibrillatie

Voorkamerfibrillatie (VKF) is wereldwijd de meest voorkomende hartritmestoornis.¹ Aangezien oudere leeftijd een van de belangrijkste risicofactoren voor VKF is, kunnen we een verdere toename van de prevalentie verwachten onder invloed van de vergrijzing.² VKF is een progressieve aandoening die zichzelf bestendigt onder invloed van het proces van elektrische en structurele atriale remodeling ('Atrial fibrillation begets atrial fibrillation').³ Het doel van een anti-aritmische strategie bij VKF is het doorbreken van deze vicieuze cirkel. Oudere studies die een ritmecontrole- en frequentiecontrole- georiënteerde aanpak vergeleken, slaagden er echter niet in om een betere klinische outcome aan te tonen ten voordele van de eerste strategie.^4-7

De recente EAST-AFNET 4-studie, die werd voorgesteld op het ESC-congres 2020 door Paulus Kirchhof, bracht hierin echter verandering.⁸ Voor de eerste keer werd een significante verbetering van klinische outcome aangetoond bij patiënten die werden behandelend met een ritmecontrolestrategie in vergelijking met patiënten die werden behandeld met een frequentiecontrolestrategie: het primair gecombineerde eindpunt (cardiovasculair overlijden, beroerte, hospitalisatie vanwege hartfalen of acuut coronair syndroom) had een incidentie van 3,9/100 personenjaren in de ritmecontrolegroep versus 5,0/100 personenjaren in de frequentiecontrolegroep (hazard ratio: 0,79; 96 % betrouwbaarheidsinterval: 0,66 tot 0,94; p = 0,005).

De auteurs haalden twee mogelijke redenen aan om dit verschil met voorgaande studies te verklaren. Ten eerste werden patiënten enkel geïncludeerd als zij recent waren gediagnosticeerd met VKF (gedefinieerd als eerste ecg-objectivatie < 1 jaar voor inclusie). Ten tweede werd er frequenter voor katheterablatie gekozen als ritmecontrolestrategie ten opzichte van oudere studies (19,4 % in de studiearm ondergingen katheterablatie binnen de eerste twee jaar na inclusie).

Een niet onbelangrijke kanttekening is dat de studiearm van de EAST-AFNET 4 een meer gedreven opvolging had (patiënten stuurden tweemaal per week, en frequenter wanneer er symptomen optraden, een ecg en als deze afwijkend was, werd er een vervroegde klinische herevaluatie voorzien) in vergelijking met de controlegroep. Er was ook een sterke nadruk op controle van onderliggende comorbiditeiten. De goede resultaten zouden dan ook in meer of mindere mate kunnen verklaard worden door een meer holistische gestructureerde opvolging. De exacte rol van een vroegeritmecontrolestrategie op het geobserveerde verschil in klinische outcome blijft momenteel nog onduidelijk. In ieder geval toonde de EAST-AFNET 4-studie aan dat een vroegeritmecontrolestrategie in combinatie met een gestructureerde opvolging bij patiënten met kortbestaande VKF zorgt voor een betere klinische outcome in vergelijking met een frequentiecontrolestrategie.

In de meest recente Europese richtlijnen voor VKF wordt aanbevolen dat patiënten initieel worden behandeld met anti-aritmica als er gekozen wordt voor een ritmecontrolestrategie. Als patiënten met paroxysmale symptomatische VKF de anti-aritmica niet verdragen of de anti-aritmica onvoldoende werkzaam zijn, kan gekozen worden voor katheterablatie.⁹

De FIRE AND ICE-studie (n = 762) toonde non-inferioriteit met betrekking tot primaire veiligheid- en doeltreffendheideindpunten aan van cryoballonkatheterablatie versus radiofrequentiekatheterablatie als tweedelijnstherapie (na falen van anti-aritmica) bij patiënten met paroxysmale VKF.¹⁰

In het verleden toonden drie studies (RAAFT-1, MANTRA-PAF en RAAFT-2) aan dat patiënten die punt-voor-punt radiofrequentiekatheterablatie als eerstelijnstherapie bij symptomatische paroxysmale VKF kregen, minder kans hadden op recidief van VKF in vergelijking met patiënten die werden behandeld met anti-aritmica.^11-13 Er waren echter verschillende redenen dat deze studies de richtlijnen niet hebben veranderd: zo waren het slechts kleine studies en was er een hoge cross-over tussen beide behandelarmen.

Tot recent ontbraken de randomized controlled trials die cryoballonkatheterablatie als eerstelijnstherapie vergeleken met anti-aritmica bij patiënten met symptomatische, paroxysmale VKF.

Cryoballon PVI als eerstelijnsbehandeling voor paroxysmale VKF

Ante Anić van het Universitair ziekenhuis van Split (Kroatië) gaf op het jaarlijkse Praagse ablatiecongres een presentatie over de recente studies over het gebruik van cryoballon PVI als eerstelijnstherapie van paroxysmale VKF in vergelijking met anti-aritmica: EARLY-AF, STOP AF First en Cryo-FIRST.^14-16 Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste kenmerken van deze drie studies.

In totaal werden ongeveer 700 patiënten geïncludeerd in de drie studies samen. Het betrof voornamelijk jonge mannen met beperkte comorbiditeiten zonder linkeratriumdilatatie. Al deze studies beschreven de klinische outcome op korte termijn, meer bepaald 1 jaar.

Het belangrijkste verschil tussen deze studies is de monitormodaliteit die gebruikt werd om recidief voorkameraritmie te detecteren. Aangezien in de EARLY-AF-studie continue ritmemonitoring door middel van een internal loop recorder beschikbaar was, is het logisch dat het aantal recidieven na 1 jaar in zowel de studiegroep als controlegroep hoger is in vergelijking met de twee andere studies. Ante Anić vestigde de aandacht op het feit dat de drie studies wel consistent een relatieve risicoreductie van rond de 50 % aantonen. Er werden ook consistent minder asymptomatische patiënten gerapporteerd (10-15 %) in de EARLY-AF en Cryo-FIRST-studies. Dit werd niet onderzocht in de STOP AF First-studie.

In de drie studies was er geen verschil in het aantal complicaties tussen de studiegroep en controlegroep in tegenstelling tot drie oudere studies die radiofrequente katheterablatie vergeleken met anti-aritmica bij paroxysmale VKF (RAAFT-1, MANTRA-PAF en RAAFT-2). De gevreesde complicatie nervus phrenicusparese kwam enkel voor bij drie patiënten die een cryoballon PVI ondergingen in de EARLY-AF-studie. Dit was echter een transiënte complicatie die na één maand niet meer werd gezien.

Deze drie randomized controled trials toonden dus aan dat cryoballon PVI als eerstelijnsbehandeling van paroxysmale VKF resulteert in betere VKF-controle en even veilig is als anti-aritmica. Het is hierbij echter belangrijk om op te merken dat alle katheterablaties gebeurden door zeer ervaren operatoren die werden geselecteerd door de medische firma die ook het onderzoek steunde. Volgens Ante Anić hebben de drie studies het potentieel om de richtlijnen in de toekomst te veranderen en cryoballon PVI als eerstelijnstherapie bij paroxysmale VKF sterker aan te bevelen, daar waar momenteel een klasse IIa-aanbeveling bestaat voor deze indicatie.

Real-world data

Julian Chun van het Cardiovasculair Centrum Bethanien in Frankfurt stelde de cryoballon real-world data voor op het EHRA-congres. Hij begon zijn presentatie met het publiek eraan te herinneren dat de prevalentie van VKF nog verder zal stijgen en dat al is gebleken dat VKF de laatste jaren een steeds belangrijkere reden is geworden van hospitalisaties op cardiologische afdelingen (zelfs frequenter dan myocardinfarct of hartfalen).

De resultaten van het grootste internationale registry, het Cryo Global AF prospective-registry, werden voorgesteld. Deze registry bevat 2 922 patiënten uit 36 verschillende landen in Noord- en Zuid-Amerika, Europa, Afrika en Azië. Het betreft een voornamelijk mannelijk cohort met een gemiddelde leeftijd rond de 60 jaar vergelijkbaar met voorgaande PVI-studies. Het is echter opvallend dat > 20 % van de patiënten persisterende VKF had en > 40 % een cryoballon PVI ondergingen als eerstelijnsbehandeling. Voor het uitvoeren van een cryoballon PVI zijn twee maten cryoballonkatheters beschikbaar (23 en 28 mm), maar in de registry werd de grote ballon in de overgrote meerderheid van de gevallen gebruikt. De proceduretijd was kort (gemiddeld 82 minuten) en was bovendien voorspelbaar zonder grote uitschieters.

De groep van Földesi publiceerde recent de eerste resultaten over het Europese cohort van verschillende Europese centra uit de Cryo Global AF prospectiveregistry.¹⁷ Hierin werd de real-world klinische kortetermijnsoutcome beschreven: 83,3 % van de patiënten met paroxysmale VKF en 71,6 % van de patiënten met persisterende VKF was na 12 maanden vrij van een recidief voorkameraritmie. Ernstige complicaties waren bovendien zeldzaam: nervus phrenicusparese (0,6 %), tamponnade of pericardiale effusie (0,6 %) en beroerte (0,1 %).

De groep van Julian Chun toonde in het verleden al aan dat patiënten die geselecteerd werden voor een ballonablatietechniek (naast cryoballon ook laserballon) significant minder tamponnades hadden in vergelijking met patiënten die geselecteerd waren voor radiofrequentieablatie voor uitsluitend PVI (0,1 vs 0,8 %, p = 0,024).¹⁸

Julian Chun presenteerde de resultaten van de 'Frankfurt-aanpak', de resultaten van > 1 000 opeenvolgende patiënten die een cryoballon PVI ondergingen in het Cardiovasculair Centrum Bethanien in Frankfurt. Hierbij werden gelijkaardige resultaten weerhouden als in de voorgaande studies: 84 % van de patiënten met paroxysmale VKF en 75 % van de patiënten met persisterende VKF waren na 12 maanden vrij van een recidief voorkameraritmie. Ook hier bleken ernstige complicaties zeldzaam: nervus phrenicusparese (1,6 %) en tamponnade (0,2 %). Bovendien bleek de procedure- en fluoroscopietijd gradueel te blijven dalen, naarmate de leercurve vorderde.¹⁹

Ondanks dat het nog niet wordt gesteund door de richtlijnen, wordt cryoballonkatheterablatie wereldwijd al frequent gebruikt als eerstelijnstherapie voor VKF met goede resultaten wat betreft klinische outcome. Bovendien is het een veilige en voorspelbare procedure met een relatief korte proceduretijd.

Klinische outcome op lange termijn

Serge Boveda van de Clinique Pasteur uit Toulouse stak op het EHRA-congres van wal met de stelling dat cryoballonkatheterablatie voor VKF naast PVI ook zorgt voor substraatablatie ten gevolge van de frequent gebruikte grote 28 mm cryoballon. Hij illustreerde dit met de pre en post high-density voltagemap van een patiënt die in het verleden werd behandeld met een punt-voorpunt radiofrequente katheterablatie en na enkele jaren een redokatheterablatie onderging met gebruik van de cryoballontechniek. De high-density voltagemap na de redokatheterablatie toonde een veel uitgebreidere low-voltage zone, die meer dan 2/3 van de oppervlakte van de posterieure wand van het linkeratrium omvatte.

Vervolgens presenteerde hij de resultaten van de studie naar klinische langetermijnoutcome (5 jaar) van cryoballonkatheterablatie voor paroxysmale VKF van de groep van het UZ Brussel.20 De 208 geïncludeerde patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 59,0 ± 12,6 jaar, en waren voornamelijk van het mannelijke geslacht (66,3 %), hadden frequent arteriële hypertensie (44,7 %) en overgewicht (gemiddelde BMI 27,2 ± 4,6 kg/m2). Ze hadden bovendien een redelijk lange duur van VKF (29,5 ± 47,9 maanden). Ook hier traden slechts zeer zelden ernstige complicaties op: 5/208 (2,4 %) waarvan 1 TIA, 1 tamponnade, 1 persisterende symptomatische nervus phrenicusparese en 2 pseudoaneurysmata ter hoogte van de vena femoralis. De 5-jaarssuccesratio bedroeg 57 % na één procedure. De volgende onafhankelijke predictoren van een slechtere outcome na cryoballonkatheterablatie voor paroxysmale VKF werden weerhouden: obesitas, linkeratriumdilatatie en langere duur van VKF-gerelateerde symptomen.

In 2018 publiceerde de groep van Ersan Akkaya eveneens klinische langetermijnsoutcome (5 jaar) van cryoballonkatheterablatie voor VKF (n = 178), maar hierbij had ongeveer 25 % van de geïncludeerde patiënten persisterende VKF.²¹ De overige karakteristieken van de studiepopulatie waren vergelijkbaar met de hoger beschreven studiepopulatie van de groep van het UZ Brussel. Er was eveneens een vergelijkbare 5-jaarssuccesratio van 59 % voor de volledige studiepopulatie. De 5-jaarssuccesratio voor de patiënten met paroxysmale VKF en persisterende VKF afzonderlijk bedroegen respectievelijk 61 % en 52 %, maar dit verschil bleek statistisch niet significant. Er werden twee onafhankelijke predictoren van een slechtere outcome na cryoballonkatheterablatie voor VKF weerhouden: linkeratriumdilatatie en diabetes mellitus.

Ook de groep van Uğur Canpolat publiceerde in 2019 klinische langetermijnsoutcome (3 jaar) van cryoballonkatheterablatie voor VKF. Dit ging over een groot cohort van 486 opeenvolgende patiënten waarvan 29 % met persisterende voorkamerfibrilliatie. De 3-jaarssuccesratio was 78,6 %. De weerhouden onafhankelijke predictoren van een slechtere outcome na cryoballonkatheterabaltie voor VKF waren hier ook linkeratriumdilatatie en de langere aanwezigheid van VKF.

Ten slotte werd er ingegaan op enkele technische aspecten van cryoballonkathterablatie. Om een goed langetermijnseffect te hebben, is het belangrijk om 240 seconden (in plaats van de vroegere 180 seconden) vriestijd aan te houden en om het weefsel snel af te koelen (idealiter -40 °c binnen de eerste 60 seconden).

Serge Boveda sloot af met de volgende conclusies. Ongeveer 60 % van de patiënten die behandeld werden met cryoballonkatheterablatie voor VKF had na 5 jaar geen recidief voorkameraritmie gedaan. De aanwezigheid van persisterende VKF, obesitas, linkeratriumdilatatie, diabetes en langere duur van VKFgerelateerde symptomen zijn predictoren van een recidief. De ideale kandidaten voor cryoballonkatheterablatie zijn dus patiënten met paroxysmale VKF met normale linkeratriumdimensies en zonder diabetes en obesitas. Met andere woorden: hoe vroeger in het progressieve ziekte verloop van VKF de cryoballonkatheterablatie wordt uitgevoerd, hoe beter de klinische outcome.

Resterende vragen

Uit het publiek werden na de presentaties nog enkele interessante vragen gesteld. Waarom zijn de resultaten na cryoballonkatheterablatie voor VKF minder goed voor vrouwen? Hoewel vrouwen ondervertegenwoordigd zijn in de hogerbeschreven studies (gemiddeld slechts 20 % vrouwen) vermoeden Julian Chun en Serge Boveda dat vrouwen zich gemiddeld later presenteren en daardoor al verder zijn in het progressieve ziekteverloop van VKF met meer comorbiditeiten.

Ten slotte kwam de vraag of de cryoballontechniek ook geschikt was bij aanwezigheid van een gemeenschappelijk ostium van twee pulmonaalvenen. De groep van Serge Boveda publiceerde in 2016 reeds een artikel waarin werd gesteld dat er geen significant verschil in klinische outcome bestond bij VKF-patiënten met verschillende pulmonaalvenenanatomie die radiofrequente of cryoballonkatheterablatie ondergingen.²² Julian Chun stelde zich hier toch vragen bij omdat bij een lang gemeenschappelijk ostium het gevaar bestaat dat de cryoballon te diep in de pulmonaalvene geraakt en deze techniek daarom minder geschikt is voor deze subpopulatie.

Referenties

1. Karnik, A.A., Gopal, D.M., Ko, D., Benjamin, E.J., Helm, R.H. Epidemiology of Atrial Fibrillation and Heart Failure: A Growing and Important Problem. Cardiol Clin, 2019, 37 (2), 119-129.
2. Krijthe, B.P., Kunst, A., Benjamin, E.J., Lip, G.Y., Franco, O.H., Hofman, A. et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J, 2013, 34 (35), 2746-2751.
3. Wijffels, M.C., Kirchhof, C.J., Dorland, R., Allessie, M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation, 1995, 92 (7), 1954-1968.
4. Van Gelder, I.C., Hagens, V.E., Bosker, H.A., Kingma, J.H., Kamp, O., Kingma, T. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002, 347 (23), 1834-1840.
5. Wyse, D.G., Waldo, A.L., DiMarco, J.P., Domanski, M.J., Rosenberg, Y., Schron, E.B. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002, 347 (23), 1825-1833.
6. Carlsson, J., Miketic, S., Windeler, J., Cuneo, A., Haun, S., Micus, S. et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol, 2003, 41 (10), 1690-1696.
7. Roy, D., Talajic, M., Nattel, S., Wyse, D.G., Dorian, P., Lee, K.L. et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med, 2008, 358 (25), 2667-277.
8. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A., Brandes, A., Eckardt, L., Elvan, A. et al. Early Rhythm- Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.
9. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomstrom-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498.
10. Kuck, K., Brugada, J., Albenque, J. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2016, 375 (11), 1100-1101.
11. Wazni, O.M., Marrouche, N.F., Martin, D.O., Verma, A., Bhargava, M., Saliba, W. et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA, 2005, 293 (21), 2634-2640.
12. Cosedis Nielsen, J., Johannessen, A., Raatikainen, P., Hindricks, G., Walfridsson, H., Kongstad, O. et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med, 2012, 367 (17), 1587-1595.
13. Morillo, C.A., Verma, A., Connolly, S.J., Kuck, K.H., Nair, G.M., Champagne, J. et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA, 2014, 311 (7), 692-700.
14. Andrade, J.G., Wells, G.A., Deyell, M.W., Bennett, M., Essebag, V., Champagne, J. et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 305-315.
15. Wazni, O.M., Dandamudi, G., Sood, N., Hoyt, R., Tyler, J., Durrani, S. et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 316-324.
16. Kuniss, M., Pavlovic, N., Velagic, V., Hermida, J.S., Healey, S., Arena, G. et al. Cryoballoon ablation vs. antiarrhythmic drugs: first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace, 2021.
17. Foldesi, C., Misikova, S., Ptaszynski, P., Todd, D., Herzet, J.M., Braegelmann, K.M. et al. Safety of cryoballoon ablation for the treatment of atrial fibrillation: First European results from the cryo AF Global Registry. Pacing Clin Electrophysiol, 2021, 44 (5), 883-894.
18. Chun, K.R.J., Perrotta, L., Bordignon, S., Khalil, J., Dugo, D., Konstantinou, A. et al. Complications in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in 3,000 Consecutive Procedures: Balloon Versus Radiofrequency Current Ablation. JACC Clin Electrophysiol, 2017, 3 (2), 154-161.
19. Bordignon, S., Chen, S., Bologna, F., Thohoku, S., Urbanek, L., Willems, F. et al. Optimizing cryoballoon pulmonary vein isolation: lessons from >1000 procedures- the Frankfurt approach. Europace, 2021.
20. Mugnai, G., de Asmundis, C., Chierchia, G.B. Long-term follow up of second-generation cryoballoon-based pulmonary vein isolation: Lights and shadows. Int J Cardiol, 2020, 312, 71-72.
21. Akkaya, E., Berkowitsch, A., Zaltsberg, S., Greiss, H., Hamm, C.W., Sperzel, J. et al. Five-year experience with pulmonary vein isolation using the second-generation cryoballoon for treatment of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2018, 29 (11), 1500-1507.
22. Khoueiry, Z., Albenque, J.P., Providencia, R., Combes, S., Combes, N., Jourda, F. et al. Outcomes after cryoablation vs. radiofrequency in patients with paroxysmal atrial fibrillation: impact of pulmonary veins anatomy. Europace, 2016, 18 (9), 1343-1351.