De diagnose van patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris vormt een belangrijk deel van de klinische praktijk van een cardioloog. Het wisselende karakter van de klachten van zeer atypisch tot tekstboek-typisch en de niet altijd heldere resultaten van de gebruikte testen om ischemie en coronairlijden op te sporen vormt een blijvende uitdaging voor de cardioloog.

In vergelijking met het rust- en inspanningselektrocardiogram met de Masters tweestappentest waar de cardiologie midden in de vorig eeuw mee startte, beschikt de poliklinisch werkende cardioloog nu over een breed scala aan non-invasieve en invasieve diagnosemiddelen. De stress-echocardiografie laat toe met meer accuraatheid de ernst en uitgebreidheid van induceerbare ischemie in het licht te stellen dan met het inspannings-ecg alleen. De coronaire CT-angiografie die gedurende het voorbije decennium breder beschikbaar is geworden, laat toe op een voor de patiënt erg comfortabele wijze de coronaire circulatie erg gedetailleerd in beeld te brengen. Ook de invasieve coronarografie is via de brede toepassing van de radiale toegang voor de patiënt minder ingrijpend geworden en kan nu op ambulante wijze gebeuren. Het gebruik van intracoronaire draden met druksensoren en nieuwe softwaremodules laat nu toe de hemodynamische karakteristieken van de coronaire circulatie zowel op epicardiale als op het micro-circulatoire niveau uit te meten waardoor de diverse vormen van angina pectoris nauwkeurig in het licht kunnen gesteld worden¹. Farmacodynamische testen laten tenslotte ook toe epicardiale en microcirculatoire vaatspasmen te detecteren.

De richtlijnen over de aanpak van patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris of met verdenking op chronisch coronairlijden, die recent nog vernieuwd werden² zijn vrij helder over het te gebruiken diagnostisch algoritme. Er blijft evenwel een reeds jaren durende controverse bestaan over welk gevolg te geven eens ischemie en/of coronairlijden bij een patiënt wordt vastgesteld. In tegenstelling met de acute coronaire syndromen, waar revascularisatie een belangrijk prognostisch voordeel heeft, aangetoond door talrijke klinische studies, zijn de meningen over een medische dan wel een interventionele behandeling van stabiel chronisch coronairlijden blijvend verdeeld.

Verschillende klinische studies, waaronder de COURAGE-studie³, en verschillende meta-analyses^{4, 5} hebben het nut van revascularisatie door percutane coronaire interventie (PCI) onderzocht bij patiënten met stabiele angina. PCI verlicht meer effectief de angineuze klachten met een betere functionele status en levenskwaliteit dan medische behandeling alleen, maar biedt op langere termijn geen duidelijk voordeel voor harde eindpunten zoals mortaliteit en de incidentie van een acuut myocardinfarct. De recent gepubliceerde klinische ISCHEMIA-studie⁶ bevestigt dat een initieel interventionele therapie van patiënten met stabiel chronisch coronairlijden met matige of ernstige ischemie, vergeleken met een conservatieve medicamenteuze behandeling, het risico op een acute ischemische cardiovasculaire complicatie of een cardiaal overlijden niet vermindert over een opvolgingsperiode van gemiddeld een drietal jaar. De resultaten van de ISCHEMIA-studie hebben de controverse over het optimaal gebruik van revascularisatie bij patiënten met stabiel chronisch coronairlijden opnieuw aangewakkerd^7-9.

De voorstanders van een conservatieve aanpak lezen in de resultaten van de ISCHEMIA-studie dat de overgrote meerderheid van de patiënten initieel met een optimale medicamenteuze behandeling en levensstijlaanpassingen gebaat zijn⁹. Enkel patiënten met frequente, hevige klachten van angina pectoris of een klinisch vermoeden op of door coronaire CT-angiografie aangetoonde hoofdstampathologie zouden gebaat zijn met een invasieve strategie met coronarografie en revascularisatie (figuur 1).

Een meer gebalanceerde opinie schuift de voordelen van revascularisatie niet volledig weg⁸. Bij patiënten met ernstige anginaklachten onder medicamenteuze therapie blijven een coronarografie en revascularisatie (figuur 2) aangewezen om de levenskwaliteit te verbeteren. Ook bij patiënten met een ernstige linkerventrikeldisfunctie wordt best een invasief diagnostisch pad gevolgd, aangezien revascularisatie bij een meertaksziekte hier een belangrijke prognoseverbetering inhoudt. Ook ernstige ischemie en andere prognostisch belangrijke veranderingen tijdens een stresstest vormen een indicatie voor een coronarografie met het oog op een prognoseverbetering. Het grote discussiepunt blijft of een matige tot ernstige ischemie tijdens een stresstest op zichzelf zonder andere klinische hoogrisico parameters een indicatie vormen voor een vroege coronarografie. De resultaten van de ISCHEMIA-studie suggereren dat deze patiënten beter eerst met optimale medische therapie behandeld worden. De bevindingen van de ISCHEMIA-studie zijn evenwel in tegenspraak met eerdere klinische observationele studies die aantoonden dat patiënten met een matige tot ernstige ischemie een hoogrisicogroep zijn die een voordeel kunnen halen uit een vroege invasieve aanpak en revascularisatie. Een mogelijke verklaring is dat in de vroegere studies een breder spectrum van patiënten geïncludeerd werd terwijl in de ISCHEMIA-studie in deelnemende centra met een lage drempel voor revascularisatie mogelijk patiënten met een hoger risicoprofiel niet in de studie werden opgenomen¹⁰.

De discussie over een al dan niet invasieve aanpak van patiënten met klachten verdacht voor stabiele angina pectoris ligt de focus vooral op de detectie van myocardischemie en van focale stenoses die in aanmerking komen voor stenting. Men gaat hier voorbij het feit dat vele patiënten slechts milde klachten hebben met een beperkte ischemie. In een recent state of the art-artikel11 wordt terecht gewezen op het belang van de uitgebreidheid ('burden') van de coronaire atherosclerose die nu perfect in het licht kan worden gesteld door een coronaire CT-angiografie. Door te sterk gericht te zijn op de detectie van patiënten met ernstige focale proximale stenose(s) en een uitgebreide myocardischemie, riskeert men een grote groep van patiënten te missen met een uitgebreide, doch hemodynamisch niet-significante coronaire atherosclerose-burden die prognostisch mogelijk sterk gebaat kan zijn met een meer intensieve medicamenteuze therapie.

Gebaseerd op de ISCHEMIA-studie suggereren sommigen dat patiënten met klachten verdacht voor stabiele angina pectoris niet meer naar de cardioloog verwezen moeten worden en dat de huisarts in overleg met de patiënt primair de coronaire atherosclerose moet behandelen met intensieve cholesterolverlagende therapie¹². Dit lijkt een brug te ver. De correlatie tussen de ernst van de klachten van angina pectoris en de uitgebreidheid van myocardischemie en coronaire atherosclerose is zwak. Met een therapeutische strategie enkel gebaseerd op de ernst van de angineuze symptomen riskeert men de groep patiënten met ernstige ischemie en stenoses te missen die prognostisch baat heeft bij een vroege revascularisatie. Verder lijkt het aange wezen - in het verlengde van PROMISE- en SCOT HEART-studies^{13, 14} bij patiënten die na een eerste cardiologische screening een laagrisicoprofiel blijken te hebben, steeds een coronaire CT-angiografie te verrichten om een accuraat beeld te bekomen van het onderliggende anatomisch substraat (figuur 3). Patiënten met een belangrijke coronaire atherosclerose burden zonder ernstige focale stenoses komen in aanmerking voor een intensieve, medicamenteuze therapie gericht op atherosclerose-regressie en preventie. Patiënten zonder coronaire atherosclerose op coronaire CT-angiografie hebben mogelijk een microvasculaire angina en hoeven niet intensief met cholesterolverlagende medicijnen behandeld te worden.

De controverse over een conservatieve versus een vroeginvasieve aanpak van patiënten met klachten verdacht voor stabiele angina pectoris, illustreert de belangrijke centrale rol van de cardioloog die nog niet vlug vervangen zal worden door een met artificiële intelligentie voorziene dr. Google.

Referenties

1. Kunadian, V., Chieffo, A., Camici, P.G., Berry, C., Escaned, J., Maas, A.H.E.M. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J, 2020, 41 (37), 3504-3520.
2. Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A., Capodanno, D., Barbato, E., Funck-Brentano, C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2019, 41 (3), 407-477.
3. Boden, W.E., O'Rourke, R.A., Teo, K.K., Hartigan, P.M., Maron, D.J., Kostuk, W.J. et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med, 2007, 356 (15), 1503-1516.
4. Pursnani, S., Korley, F., Gopaul, R., Kanade, P., Chandra, N., Shaw Richard, E. et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Optimal Medical Therapy in Stable Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5 (4), 476-490.
5. Stergiopoulos, K., Boden, W.E., Hartigan, P., Möbius-Winkler, S., Hambrecht, R., Hueb, W. et al. Percutaneous Coronary Intervention Outcomes in Patients With Stable Obstructive Coronary Artery Disease and Myocardial Ischemia: A Collaborative Meta-analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med, 2014, 174 (2), 232-240.
6. Maron, D.J., Hochman, J.S., Reynolds, H.R. et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. New Engl J Med, 2020, 382 (15), 1395-1407.
7. Lüscher, T.F., Crea, F., Gersh, B.J. et al. To stent or not to stent? Treating angina after ISCHEMIA—introduction. Eur Heart J, 2021, 42 (14), 1387-1400.
8. Gersh, B.J., Bhatt, D.L. To stent or not to stent? Treating angina after ISCHEMIA—the impact of the ISCHEMIA trial on the indications for angiography and revascularization in patients with stable coronary artery disease. Eur Heart J, 2021, 42 (14), 1389-1393.
9. Boden, W.E., Stone, P.H. To stent or not to stent? Treating angina after ISCHEMIA—why a conservative approach with optimal medical therapy is the preferred initial management strategy for chronic coronary syndromes: insights from the ISCHEMIA trial. Eur Heart J, 2021, 42 (14), 1394-1400.
10. Antman, E.M. Braunwald E. Managing Stable Ischemic Heart Disease. New Engl J Med, 2020, 382 (15), 1468-1470.
11. Ferraro, R., Latina Jacqueline, M., Alfaddagh, A. et al. Evaluation and Management of Patients With Stable Angina: Beyond the Ischemia Paradigm. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (19), 2252-2266.
12. Schade, D.S., Gonzales, K., Eaton, R.P. Stop Stenting; Start Reversing Atherosclerosis. Am J Med, 2021, 134 (3), 301-303.
13. Douglas, P.S., Hoffmann, U., Patel, M.R., Mark, D.B., Al-Khalidi, H.R., Cavanaugh, B. et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. New Engl J Med, 2015, 372 (14), 1291-1300.
14. The SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. The Lancet, 2015, 385 (9985), 2383-2391.