BSC-sessieverslag - sessie 22

Ook op vrijdag werd aandacht geschonken aan radioprotectie en dit opnieuw met Frank Cools van het AZ Klina als moderator. Eerst kwam Katrien van Slambrouck, van het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC), de regelgeving toelichten met een presentatie getiteld 'New legislation and practical implications for patients, physicians and hospitals'.

De risico's van straling zijn niet alleen van toepassing op de patiënt, maar ook op de behandelende arts en het team. Er zijn echter nog heel wat andere betrokkenen: de ziekenhuisdirectie, collega's, verwijzers, fysici, de industrie en de overheid.

Het beeldvormingsteam

Het team bestaat uit de 'uitvoerder', (bv. interventioneel cardioloog), de 'gemachtigden' (bv. de verpleegkundigen en technologen) en tot slot de collega's of assistenten die aanwezig zijn. De uitvoerder moet in de eerste plaats gemachtigd zijn om het onderzoek of de procedure uit te voeren en moet duidelijke instructies geven aan het team en hen ook superviseren. In het geval van interventionele procedures moet hij of zij ook daadwerkelijk aanwezig zijn. De uitvoerder heeft de finale verantwoordelijkheid voor de stralingsblootstelling en de rechtvaardiging en optimalisatie (of minimalisatie) hiervan en voor het informeren van de patiënt en het team. Tot slot moet de uitvoerder of het team verifiëren of de patiënt niet zwanger is, en is hij verantwoordelijk voor analyse, follow-up en melding van incidenten.

Alle handelingen/onderzoeken moeten niet alleen gerechtvaardigd zijn op een algemeen niveau, maar ook voor elke individuele patiënt. Hiermee wordt bedoeld dat het onderzoek gebruikt wordt in overeenstemming met richtlijnen of instructies en dat het van toepassing is op de individuele patiënt. Als deze 'rechtvaardiging' er niet is (bv. geen richtlijnen beschikbaar) dient de arts zijn motivatie correct te documenteren.

Verder moet getracht worden een beeld te krijgen met voldoende kwaliteit om een diagnose te vormen of een behandeling te richten, bij een zo laag mogelijke dosis. Hiervoor worden dose-reduction protocols (DRP) gebruikt. De wet vraagt om bij het gebruik van CT of interventionele applicaties tweemaal per jaar optimalisatieprojecten te documenteren in samenwerking met een expert in medische fysica (MPE). Een deel van optimalisatie is ook het beperken van herhaaldelijke radiologische procedures, aangezien cardiologische patiënten frequent een hoge cumulatieve stralingsdosis hebben (bv. eerst perfusiescan, dan coronarografie, …) ¹. Dit is bij kinderen een belangrijk probleem, aangezien ze veel vatbaarder zijn voor straling ².

Patiënten moeten geïnformeerd worden over het feit dat straling zal gebruikt worden. Het FANC ontwikkelde hiervoor een 'toolkit' die gratis beschikbaar is op hun website met tips en brochures over het informeren van patiënten.

De 'beeldvormers' of technologen moeten getraind zijn, moeten werken onder de supervisie en volgens de instructies van een gemachtigd uitvoerder. Ze hebben een belangrijke rol in optimalisatie en informatie. Andere aanwezige medewerkers spelen geen expliciete rol in radioprotectie van de patiënt maar kunnen, afhankelijk van hun rol, wel beschouwd worden als 'professioneel blootgesteld aan straling'.

Accidentele en onbedoelde blootstelling

Alle mogelijke maatregelen moeten genomen worden om de kans op en de grootte van accidentele of onbedoelde blootstelling van individuen aan straling te minimaliseren. Mocht zich toch accidentele blootstelling voordoen, moet onderzocht worden hoe dit is kunnen gebeuren en moeten bijkomende preventieve maatregelen genomen worden. In het geval van significante blootstelling moet dit zowel aan de betrokkene als aan het FANC gemeld worden. Dit is onder andere het geval bij accidentele blootstelling van een ongeboren kind aan > 1 mSv (bv. bij een procedure met straling waarbij het team niet wist dat de patiënt zwanger was).

De exploitant (bv. ziekenhuisdirectie) en de expert medische fysica (MPE)

De exploitant is verantwoordelijk voor het voorzien van een gemachtigde en getrainde staf, apparatuur, kwaliteitswaarborg en het departement voor medische fysica. Een jaarlijkse kwaliteitscontrole van de radiologische apparatuur moet voorzien worden door een erkend MPE. Voor interventionele cardiologie dient een geschreven procedure voorhanden te zijn voor preventie van huideffecten door straling, het identificeren van personen at risk en nazorgprocedures. Elk ziekenhuis zou een patiëntendosimetrie moeten bijhouden met procedures voor retrospectieve inschatting van patiëntendosis, registratie van patiëntendosisindicatoren en participatie in nationale dosimetriestudies. Verder zijn ook klinische audits verplicht, wat niet hetzelfde is als een 'inspectie' door de overheid.

Het ziekenhuis moet een departement hebben van medische fysica. De focus van deze experts is de optimalisatie van radiatiebescherming. Ze spelen een rol in de aankoop, installatie en onderhoud van de apparatuur, maar ook in de bescherming van patiënten en opleiding van het team.

Industrie en overheid

De industrie speelt een rol in het faciliteren van radioprotectie door verbeteringen te verkopen, informatie te verschaffen en training te voorzien, maar kan een erkend MPE niet vervangen. De overheid zorgt voor wetgeving, maar ook voor inspectie en het afdwingen van de regels. De overheid legde ook een dosislimiet per jaar voor een medewerker op: 20 mSv per 12 opeenvolgende maanden. Je persoonlijke dosimetrie kan opgevolgd worden via de FANC-website (myprodose.fanc.be).

Vervolgens was Klaus Bacher (medische fysica, UZ Gent) aan de beurt met een presentatie getiteld 'What are the radiation risks in cardiology and how can we best address them for patients and medical staff?'.

Interventionele cardiologie is de discipline waarbij de hoogste dosissen straling worden gebruikt. Wanneer we spreken over stralingsrisico, hebben we het enerzijds over de directe effecten, met overschrijding van een bepaalde stralingsdrempel, die zich enkele uren tot maanden na de blootstelling voordoet en waarbij er een goed gedocumenteerde correlatie is tussen stralingsdosis en het effect (bv. huideffecten). Anderzijds zijn er late effecten, voornamelijk tumoren. Hierbij is er een lange latentieperiode, zonder duidelijke dosisdrempel. Dit impliceert dat het risico op effecten er steeds is, ongeacht de dosis.

Als we bv. kijken naar huidletsels, is er een drempel van 2 Gy (ofwel 67 minuten fluoroscopie) nodig voor transiënt erythema en wordt dermale necrose gezien bij 18 Gy (ofwel 600 fluoroscopieminuten). Bij ongeveer 1/10 000 procedures zullen er zich huidletsels voordoen. Het risico is dus laag, maar niet onbestaande, zeker niet bij obese patiënten of wanneer geen adequate radioprotectie wordt gebruikt. Hoe kunnen we nu adequaat de stralingsblootstelling of piek huiddosis meten in een klinische setting? Reference air kerma-waarden (Gy) of DAP-waarden (Gycm²) (dosearea product) worden getoond op het procedurescherm. Dit geeft een indicatie van de huiddosis³, maar de correlatie is niet perfect, mede door verschillende angulaties tijdens de procedure. Tussen 2 en 3 Gy is er een significant risico op inductie van transiënt erythema, hetgeen overeenkomt met een DAP van 125 Gycm². Wanneer de DAP 250 Gycm² overschrijdt, kan dit best in het dossier genoteerd worden en dient adequate huidverzorging of follow-up voorzien te worden. Meerdere softwareproviders voorzien berekeningen van piek huiddosismaps, die een beter beeld geven van de hotspots op de huid. Deze tools zijn interessant voor dosismanagement en optimalisatie, maar er zijn toch nog belangrijke afwijkingen in de 'echte' piek huiddosis, aangezien de meeste modellen nog te simplistisch zijn. Het risico op huidletsels is voor het personeel relatief klein. Als er goede radioprotectie wordt voorzien, is het risico op overschrijden van de dosislimiet voor vingers (500 mSv/12 maanden) erg laag. Ook hier is accurate meting echter niet evident.

Een ander verhaal is de inductie van cataract, dat wordt beschouwd als het belangrijkste effect van straling voor het personeel. Recente studies tonen aan dat er mogelijk geen echte drempel is voor inductie voor cataract en dat zelfs zeer lage stralingsdosis cataract kan induceren, meer bepaald de posterior subcapsulaire opaciteit, wat een andere vorm is dan cataract bij ouderen of diabeten. Een nieuwe dosislimiet werd vastgelegd op 20 mSv/12 maanden. Helaas is er een significant risico op het overschrijden van deze limiet, als er geen specifieke voorzorgen worden genomen ter protectie van de ooglens. Adequate bescherming met brillen is dus noodzakelijk.

Wat met kanker? Het probleem is dat deze effecten niet makkelijk te onderzoeken zijn, aangezien ze pas jaren na blootstelling optreden. Studies in de pediatrische populatie hebben ook beperkte statistische kracht door lage steekproefgrootte. De belangrijkste gegevens komen uit studies naar overlevenden van een nucleaire aanval, hoewel deze data uiteraard moeilijk te vertalen zijn naar de klinische praktijk. Nochtans is bij pediatrische patiënten die interventionele cardiologische procedures ondergingen meer DNA-schade gezien. Individueel kankerrisico is gebaseerd op patiëntspecifieke dosimetrie (niet altijd accuraat), stochastische kankerrisicomodellen (met veel onzekerheden) en individuele radiosensitiviteit (wordt eigenlijk niet in rekening gebracht). Individueel kankerrisico berekenen is dus onderhevig aan zeer grote onzekerheden en wordt niet geadviseerd. DAP of KAP zijn goede indicatoren voor de inschatting van een effectieve patiëntendosis en geven een ruw beeld van het kankerrisico.

Tot slot gaf Klaus Bacher nog enkele tips ter preventie van stralingsblootstelling (figuur 1). Een belangrijk punt hierbij is dat het verminderen van blootstelling voor de patiënt gelijk staat aan het verlagen van de blootstelling voor het personeel. Grote of zwaardere patiënten zullen hogere stralingsdosissen nodig hebben, waardoor er een grotere blootstelling is aan patiënt en medewerkers.

De positie van patiënt tegenover de röntgen buis en detector zijn van belang. De patiënt moet zich zo dicht mogelijk bij het beeldapparaat en zo ver mogelijk van de röntgenbuis bevinden. Het gebruik van vergroting van het beeld verhoogt de stralings dosis voor de patiënt substantieel en kan dus best zoveel mogelijk vermeden worden. Pulsed fluoroscopy mode vermindert daarentegen de stralingsdosis, zowel voor patiënt als personeel, net zoals beam collimation. Lagedosissettings met extra straalfiltratie worden aangeraden. Laterale en schuine projecties zouden zo veel mogelijk vermeden moeten worden, aangezien er dan meer weefsel moet gepasseerd worden en de stralingsdosis hoger zal zijn. Het personeel kan best gepositioneerd zijn naast de beeldreceptor i.p.v. de röntgenbuis, in het geval van laterale beelden. Rotationele acquisitie of frequent veranderen van positie vermindert het risico op huiddosishotspots. Uiteraard is ook afscherming aan de tafel en plafond zeer belangrijk. Correct gebruik is essentieel, want foutief gebruik geeft een vals gevoel van veiligheid, wat de stralings dosis juist kan verhogen. Een MPE kan helpen met optimalisatie. Verder moeten dosis meters gedragen worden en is persoonlijke bescherming uiteraard aange wezen, zoals loodschort, schildklierbescherming protectieve brillen. Kwaliteitscontrole van dit materiaal is aangewezen.

Referenties

1. Einstein, A.J., Weiner, S.D., Bernheim, A. et al. Multiple testing, cumulative radiation dose, and clinical indications in patients undergoing myocardial perfusion imaging. JAMA, 2010, 304 (19), 2137-2144.
2. Johnson, J.N., Hornik, C.P., Li, J.S., Benjamin, D.K. Jr., Yoshizumi, T.T., Reiman, R.E. et al. Cumulative radiation exposure and cancer risk estimation in children with heart disease. Circulation, 2014, 130 (2), 161-167.
3. Bogaert, E., Bacher, K., Lemmens, K. et al. A large-scale multicentre study of patient skin doses in interventional cardiology: dose-area product action levels and dose reference levels. Br J Radiol, 2009, 82 (976), 303-312.