BSC-sessieverslag - sessie 8 - BeHRA

AF as a metabolic disorder

Dominik Linz

De eerste spreker, Dominik Linz, toont aan dat atriale remodellering uit meerdere fasen bestaat: een elektrische remodellering, nadien een metabole remodellering en tenslotte een structurele remodellering. Deze remodellering hangt sterk samen met het uit balans geraken van zuurstoftoevoer en zuurstofextractie¹. Hij toont aan de hand van de resultaten van Mahajan et al.² aan dat obesitas, en in het bijzonder de aanwezigheid van epicardiaal vet, de remodellering van de atria ongunstig beïnvloedt. Een deel van dit ongunstige effect wordt verklaard door rechtstreekse infiltratie van vetcellen in het spier- en geleidingsweefsel, maar dit is niet het volledige verhaal. De presentatie toont duidelijk aan dat dit een multifactorieel gebeuren is met invloeden van onder andere het inflammasoom³, de darmflora en -microbioom en comorbiditeiten zoals obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS)⁴.

Dominik Linz bespreekt dan ook het belang van de ESC-richtlijnen waarin wordt benadrukt dat het aanpakken van risicofactoren - zijnde hypertensie, fysieke inactiviteit, OSAS, alcoholconsumptie, hyperlipidemie, roken, overgewicht, obesitas en glykemiecontrole - integraal deel uitmaakt van de behandeling van voorkamerfibrillatie (VKF) en dat wijziging van de levensstijl aanbevolen is om VKF-last te verlagen⁵. Hij pleit voor een agressieve risicofactorcontrole met significant gewichtsverlies, fysieke activiteit, bestrijden van hyperlipidemie en actieve screening en behandeling van OSAS, hypertensie en diabetes. Hij verwijst hierbij naar zijn ervaringen in Adelaide, Australië, waar in de preventiekliniek op intensieve consultaties 45 tot 60 minuten werd besteed per patiënt, met nadien een driemaandelijkse followup. Zo nodig werd frequenter contact mogelijk gemaakt, tot zelfs wekelijks via mail⁶. Hierbij kan hij ook verwijzen naar de impressionante resultaten van de REVERSE-AF-studie, die aantoont dat het agressief nastreven en het bekomen van gewichtsverlies duidelijk samenhangt met een verminderde ziekteprogressie van VKF en zelfs het omkeren van de VKF-progressie (aldus regressie van persistente naar paroxysmale VKF)⁷. Ook bariatrische chirurgie kan hierbij een rol spelen als onvoldoende gewichtsverlies kan bekomen worden met conservatieve maatregelen⁸.

Hij concludeert dat atriale metabole remodellering aan de pathofysiologische basis ligt van de ontwikkeling van VKF, dat obesitas en veelvoorkomende comorbiditeiten bijdragen aan progressie van VKF door onder andere structurele veranderingen en inflammatie, en dat levensstijl en dieet belangrijke modificeerbare risicofactoren zijn die een centraal doelwit vormen in de behandeling van VKF.

In de discussie nadien benadrukt hij het belang van geïntegreerde zorg voor patiënten met VKF en er wordt besproken dat we daar in België vaak nog een lange weg te gaan hebben. Om goede zorg voor VKF-patiënten te bieden, zal naar de toekomst toe nog meer ingezet moeten worden op interdisciplinair contact, bijvoorbeeld met slaaplabo's, heelkundige disciplines als bariatrische chirurgie en endocrinologen.

What I have learned from the 2020 ESC Guidelines

Georges Mairesse

Georges Mairesse licht in de tweede presentatie enkele belangrijke punten toe uit de recente ESC-richtlijnen voor de diagnose en de behandeling van VKF⁵.

De diagnose van VKF vraagt nog steeds bevestiging op een 12 afleidingen-ecg. Indien enkel een single-lead ritmestrook moet er minstens 30 seconden VKF zijn om de diagnose te kunnen stellen. Nieuw is dat er op basis van bijvoorbeeld pacemakeranalyse VKF kan worden vastgesteld, waarbij men dan spreekt van 'subklinische VKF'. Als het dan bevestigd kan worden op een ecg wordt dit 'klinische VKF'.

Het '4S'-schema om VKF in kaart te brengen wordt ook toegelicht. De eerste S is stroke risk (risico op cerebrovasculair accident (CVA)), hetgeen bepaald wordt met de gekende CHA₂DS₂-VASc-score. De tweede S staat voor symptoms, de ernst van symptomen, die onder andere kan bepaald worden met de EHRA-vragenlijst. De derde S is severity of AF burden, oftewel ernst van de VKF-last en de vierde S staat voor substrate severity, of de ernst van het substraat.

De behandeling wordt samengevat in de ABC-aanpak: anticoagulatie, betere symptoomcontrole en comorbiditeiten (samen met risicofactorcontrole). Nieuw is de rol van gedeelde besluitvorming, waarbij de patiënt, na een grondige uitleg over de voor- en nadelen, zelf een centrale rol krijgt in de beslissing over de behandeling.

Wat betreft anticoagulatie stellen de richtlijnen dat het geschatte bloedingsrisico, bijvoorbeeld door middel van de HAS-BLED-score, op zichzelf niet de beslissing voor het al dan niet opstarten van orale anticoagulatietherapie (OAC) mag sturen (klasse III-indicatie). Er wordt aanbevolen om frequent het bloedingsrisico te herevalueren, bijvoorbeeld een eerste maal al na vier tot zes maanden. Ook hier komt het belang van gedeelde besluitvorming naar voren. Verder wordt aanbevolen dat patiënten onder vitamine K-antagonisten die minder dan 70 % in de therapeutische range verkeren, best worden overgeschakeld op een niet-vitamine-K oraal anticoagulantium (NOAC) (klasse I-aanbeveling). NOAC's worden verder doeltreffend en veilig geacht bij patiënten die een cardioversie voor VKF ondergaan. Tenslotte werd anticoagulatie voor, tijdens en na ablatie besproken.

Betreft antiaritmica dient men zich eerst de vraag stellen of een antiaritmicum nodig is, en dus of de patiënt wel symptomatisch genoeg is. Amiodarone wordt naar voren geschoven als aanbevolen langetermijn antiaritmicum bij alle VKF-patiënten, ook bij bv. HFrEF-patiënten. Als echter een ander antiaritmicum tot de mogelijkheden behoort voor een patiënt is dit toch steeds te verkiezen, gezien het nevenwerkingenprofiel van amiodarone. Bij gebruik van sotalol wordt monitoring van het QT-interval, de serumkalium en het serumcreatinine aanbevolen. Bij gebruik van flecaïnide tenslotte wordt het concomitant gebruik van AV-knoopinhiberende middelen aanbevolen.

Ook benadrukt George Mairesse dat risicofactorcontrole en levensstijlmodificatie sterk benadrukt worden in de recente richtlijnen. Tenslotte is er een wijziging voor patiënten met VKF en tegelijkertijd een acuut coronair syndroom: bij een laag risico voor stenttrombose wordt aanbevolen om na ≤ 1 week triple therapie (acetylsalicylzuur, P2Y12-inhibitie en OAC) het acetylsalicylzuur al te stoppen. Tot 12 maanden kan dan de combinatie OACP2Y12 (bij voorkeur clopidogrel) worden verdergezet.

Hij besluit door te verwijzen naar de ESC Pocket Guidelines, die ook als smartphone-applicatie beschikbaar zijn.

Rate control vs. rhythm control: how to decide

Rik Willems

Rik Willems bespreekt de keuze tussen rate- en ritmecontrole in het licht van de huidige richtlijnen, maar ook in het licht van nog recentere studies die zeer waarschijnlijk de volgende richtlijnen gaan beïnvloeden.

In de huidige richtlijnen wordt benadrukt dat ratecontrole de achtergrondtherapie dient te zijn voor alle patiënten, ook diegenen waarbij ritmecontrole wordt nagestreefd. Ritmecontrole wordt in de richtlijnen enkel aanbevolen bij symptomatische patiënten. De richtlijnen nuanceren wel dat niet iedereen openlijk symptomatisch is: bij jongere patiënten, patiënten met kleine atria, bij patiënten met een eerste episode van VKF en bij enkele andere voorwaarden, kan overwogen worden om ritmecontrole na te streven zonder openlijke symptomen⁵.

Hij bespreekt hierna de EAST-AFNET 4-trial die als hypothese vooropstelt dat ritmecontrole ook in asymptomatische patiënten VKF-gerelateerde complicaties kan vermijden⁹. Het primaire eindpunt is een gecombineerd eindpunt van mortaliteit, CVA, hartfalenhospitalisatie en acuut coronair syndroomgerelateerde hospitalisatie. Hij besluit dat de EAST-AFNET 4-trial een positieve trial is die zijn primaire eindpunt significant kan aantonen. Hij benadrukt enkele limitaties (de auteurs excluderen patiënten die niet 'geschikt' zijn voor ritmecontrole, maar ze specifiëren niet wat 'geschikt' wil zeggen). Toch besluit hij dat deze trial belangrijke gevolgen kan hebben voor de volgende richtlijnen. Zijn eerste voorspelling luidt dat ritmecontrole mogelijk toch de voorkeursbehandeling zal zijn vroeg in de diagnose van VKF ongeacht de symptomen, in ieder geval bij patiënten met een gunstig profiel voor ritmecontrole.

Hierna worden de STOP-AF-trial en de EARLY-AF-trial besproken^10,11. Beide trials verschenen zeer recent in de New England Journal of Medicine. Op enkele verschillen na zijn de trials erg gelijkaardig opgebouwd. Beide trials besluiten dat er bij cryoballonablatie als initiële therapie voor VKF minder recidieven waren van paroxysmale VKF, vergeleken met een groep die medicamenteus behandeld werd. Beide trials tonen ook een gunstig veiligheidsprofiel aan van cryoballonablatie. Rik Willems sluit af met een tweede voorspelling die luidt dat pulmonaire vene-isolatie een eerstelijnstherapie zou kunnen worden voor het nastreven van ritmecontrole in geselecteerde patiënten met VKF.

Discussie

In de algemene discussie na de lezingen wordt benadrukt dat de naam 'nietvalvulair atriumfibrilleren' als indicatie voor NOAC's vaak tot verwarring leidt. Er wordt benadrukt dat de enige patiënten met een strikte contra-indicatie voor een NOAC, en dus een voorkeur voor vitamine K-antagonisten, patiënten met een mechanische kunstklep en patiënten met een mitralisklepstenose zijn.

Besluit

Deze sessie over VKF, georganiseerd door BeHRA, was erg interessant dankzij de brede waaier aan onderwerpen die werd toegelicht. We onthouden vooral het enorme belang van risicofactorcontrole bij VKF-patiënten, alsook de evolutie waarbij ritmecontrole sinds kort de voorkeur lijkt te krijgen over ratecontrole. Data om te noteren zijn het BeHRA-congres op 21 en 22 oktober 2021 en uiteraard de volgende editie van het BSC-congres op 10 en 11 februari 2022.

Referenties

1. Opacic, D., Van Bragt, K.A., Nasrallah, H.M., Schotten, U., Verheule, S. Atrial metabolism and tissue perfusion as determinants of electrical and structural remodelling in atrial fibrillation. Cardiovasc Res, 2016, 109 (4), 527-541.
2. Mahajan, R., Nelson, A., Pathak, R.K., Middeldorp, M.E., Wong, C.X., Twomey, D.J. et al. Electroanatomical Remodeling of the Atria in Obesity: Impact of Adjacent Epicardial Fat. JACC Clin Electrophysiol, 2018, 4 (12), 1529-1540.
3. Scott Jr, L., Fender, A.C., Saljic, A., Li, L., Chen, X., Wang, X. et al. NLRP3 inflammasome is a key driver of Obesity-Induced atrial arrhythmias. Cardiovasc Res, 2021 Feb 1; Available from: https://doi.org/10.1093/ cvr/cvab024
4. Kadhim, K., Middeldorp, M.E., Elliott, A.D., Jones, D., Hendriks, J.M.L., Gallagher, C. et al. Self-Reported Daytime Sleepiness and Sleep-Disordered Breathing in Patients With Atrial Fibrillation: SNOozE-AF. Can J Cardiol [Internet]. 2019, 35 (11), 1457-1464. Available from: https://doi.org/10.1016/ j.cjca.2019.07.627
5. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomström-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2020, 1-126.
6. Lau, D.H., Nattel, S., Kalman, J.M., Sanders, P. Modifiable Risk Factors and Atrial Fibrillation. Circulation, 2017, 136 (6), 583-596.
7. Middeldorp, M.E., Pathak, R.K., Meredith, M., Mehta, A.B., Elliott, A.D., Mahajan, R. et al. PREVEntion and regReSsive effect of weight-loss and risk factor modification on Atrial Fibrillation: The REVERSE-AF study. Europace, 2018, 20 (12), 1929-1935.
8. Donnellan, E., Wazni, O.M., Kanj, M., Baranowski, B., Cremer, P., Harb, S. et al. Association between pre-ablation bariatric surgery and atrial fibrillation recurrence in morbidly obese patients undergoing atrial fibrillation ablation. Europace, 2019, 21 (10), 1476-1483.
9. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A., Brandes, A., Eckardt, L., Elvan, A. et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.
10. Wazni, O.M., Dandamudi, G., Sood, N., Hoyt, R., Tyler, J., Durrani, S. et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 316-324.
11. Andrade, J.G., Wells, G.A., Deyell, M.W., Bennett, M., Essebag, V., Champagne, J. et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 305-315.