Case-presentatie

Case 1

Een 68-jarige man met blanco medische voorgeschiedenis kwam op consultatie vanwege progressieve dyspnoe, anorexie, abdominale pijn en hoofdpijn. Aanvankelijk werden deze klachten toegeschreven aan polymyalgia, waarvoor methylprednisolone werd opgestart. Klinisch presenteerde hij zich met rechterhartfalen; anasarca oedeem, ascites en een sterk verhoogde centraal veneuze druk. Op de echografie werd naast een belangrijke hoeveelheid ascitesvocht ook een massa in het hart gediagnosticeerd. De transoesofagale echografie bevestigde de diagnose en toonde een multiloculaire massa die ontsprong ter hoogte van de laterale wand van het rechteratrium en reikte tot aan de tricuspidalisklep. Deze was niet aanwezig op een transthoracale echografie negen maanden voordien. De massa was sterk gevasculariseerd, drong het pericard en de rechter coronairarterie (RCA) in en had een maximale diameter van 11,5 cm op de CT-scan en MRI van het hart (figuur 1). Verder werd er een grote geïsoleerde subcarinale lymfeklier gezien. De tumor toonde een sterke FDG-opname (figuur 1). Daarnaast was er ook een verhoogde FDG-opname ter hoogte van de linkerorofarynx en de linkerhumeruskop door respectievelijk een inclusiecyste en artrose. Argumenten voor uitzaaiingen waren er niet. Langs femorale weg werd een biopsie van de tumor genomen. Deze toonde naast infiltrerende bloedvaten ook atypische cellen die kleurden voor ERG en CD31 met een Ki-67-proliferatie-index van 50 % (figuur 1). Aan de hand van deze immunohistochemische bevindingen werd de diagnose van angiosarcoma gesteld. De staging bedroeg cT2b cN1 M0 en er werd gekozen om met neoadjuvante chemotherapie (paclitaxel - 12 cycli) eerst de tumor te laten krimpen in de hoop zo een chirurgische resectie mogelijk te maken. Herevaluatie na zes cycli toont een goede respons met significante afname van de tumorlast op de echocardiografie. Een chirurgische resectie zal dan ook gepland worden zodra de 12 cycli chemotherapie doorlopen zijn.

Case 2

Een 88-jarige man met een voorgeschiedenis van mitralisklepplastiek (Carpentier-Edwards Physio II ring) werd opgenomen vanwege een achteruitgang van de algemene toestand, anorexie en dyspnoe. Hij kreeg antibiotica wegens bronchitis, echter zonder veel beterschap. Klinisch werd voorkamerfibrillatie (VKF), een lage zuurstofsaturatie en hartfalen met bilateraal pleuravocht vastgesteld. Er werd een tentatieve diagnose van hartfalen gesteld, getriggerd door luchtweginfectie en een hemodynamisch slecht getolereerde VKF gesteld.

De CT-scan van de thorax toonde echter een massa in het rechteratrium van 7,3 cm (figuur 2). Gelijkaardig aan de eerste casus werd deze op een TTE 13 maanden voorheen niet gezien. Op de MRI van het hart was de tumor gelokaliseerd in het rechteratrium ter hoogte van het interatriaal septum. Hoewel aan de hand van de weefselsignaaldensiteit een myxoma vermoed werd, kon een sarcoma niet uitgesloten worden. De PET-CT-scan toonde een lage FDG-opname (figuur 2) ter hoogte van het rechteratrium zonder argumenten voor metastasering en de patiënt werd verwezen voor chirurgische resectie. Onder extracorporele circulatie werd de massa vrij gedissecteerd. Hiervoor diende een deel van het interatriaal septum gereseceerd en vervangen te worden door bovien pericardium. Anatomopathologisch onderzoek weerhield een angiosarcoma op basis van de positieve CD31- en Ki67-kleuring (figuur 2). Hoewel de randen niet tumorvrij bleken, werd vanwege de leeftijd en de algemene toestand afgezien van adjuvante chemotherapie. Zes weken na de ingreep werd hij opnieuw opgenomen met progressieve dyspnoe ten gevolge van een massieve rechtszijdige pleuravochtuitstorting. Histologisch onderzoek van het vocht, dat werd geëvacueerd bij pleurapunctie, toonde geen maligne cellen. Ondanks deze geruststellende bevindingen ontwikkelde de patiënt recidiverende pleuravochtuitstortingen, waarvoor hij finaal een thoracoscopische pleurodese onderging. Na vier maanden ontwikkelde hij echter een diffuse levermetastasering die hem fataal werd.

Discussie

Primaire cardiale tumoren zijn zeer zeldzaam en overwegend goedaardig. Kwaadaardige tumoren zijn meestal lymfomen of sarcomen.¹ De Armed Forces Institute of Pathology Files rapporteerde één sarcoma in een groep met 533 primaire cardiale tumoren (0,19 %) en aanvullend beschreef Burke in een reeks van 75 sarcoma's 26 angiosarcoma's (35 %).^{2, 3} De predilectieplaats voor een sarcoom, in het bijzonder een angiosarcoom, is het rechteratrium.¹

Deze tumoren komen voor op elke leeftijd, maar worden voornamelijk in een jonge populatie beschreven. Veelvoorkomende symptomen zijn dyspnoe (44 %), retrosternale pijn (8 %) en dyspnoe op basis van pleuravocht (28 %).¹ Door hun zeldzaamheid bestaan er geen richtlijnen gebaseerd op evidentie met betrekking tot de behandeling en is de therapie voornamelijk gebaseerd op retrospectieve studies en case reports. De hoeksteen van een curatieve behandeling is steevast een complete chirurgische resectie met micro- en macroscopische vrije tumorranden (R0). De mediane overleving is zo namelijk veel groter dan bij een onvolledige resectie (17 - 53,5 maanden vs. 6 - 9,1 maanden).^{4, 5} Aangezien deze tumoren vaak belangrijke structuren indringen, is niet enkel de locatie, maar ook de positie ten opzichte van de omliggende structuren bepalend voor het type chirurgie. Er zijn twee case reports beschreven identiek aan onze eerste casus, waarbij de RCA en de tricuspidalisklep betrokken waren in het tumoraal proces en waarbij naast de tumor ook de RCA en tricuspidalisklep volledig geresecteerd en respectievelijk gebypassed en gereconstrueerd werden. In beide casussen bleek de rechterventrikelfunctie post-operatief behoorlijk te zijn. Niettegenstaande de volledige resectie van de tumor met vrije snijranden, stierven beide patiënten respectievelijk 10 maanden en 12 maanden post-operatief door metastasering.^{6, 7}

In patiënten met een tumorlokalisatie in het linkeratrium, zou een harttransplantatie een optie kunnen zijn. Hoewel dit veelbelovend klinkt, is ook de prognose voor deze patiënten slecht met een gemiddelde overleving van 9 maanden na harttransplantatie. Dit is één maand langer dan de mediane overleving na palliatieve therapie.⁸

Andere therapeutische opties zoals chemo- en radiotherapie werden eveneens geëxploreerd als neoadjuvante therapie om de tumor te verkleinen en de kans op volledige resectie te verhogen. Deze therapieën worden daarnaast ook gebruikt als adjuvante therapie of in een palliatieve setting. Antracycline, ifosfamide en taxanen behoren tot de therapeutische mogelijkheden, maar grote gerandomiseerde studies omtrent overleving ontbreken. Een eerste grote trial bestudeerde het gebruik van preoperatief doxorubicine/ifosfamide in combinatie met resectie ten opzichte van resectie alleen. Dit toonde een betere overleving van 20 versus 9 maanden in de groep die chemo kreeg.⁹ Een gelijkaardig resultaat met minder bijwerkingen en betere tolerantie werd gezien met doxorubicine in monotherapie.¹⁰ Een andere grote retrospectieve studie (ESPORO) bevestigde het overlevingsvoordeel van de groep die neoadjuvante chemotherapie ifosfamide/adriamycine of gemcitabine/ docetaxel ontving.⁴

Dezelfde therapeutische agentia kunnen toegediend worden als adjuvante therapie zowel ter preventie als bij metastatische ziekte. Zowel experimenteel onderzoek als klinische studies met monotherapie paclitaxel of een combinatie van doxorubicine/cyclofosfamide/vincristine of paclitaxel/doxorubicine hebben een positieve impact op metastasering en overleving.^{11, 12}

Recente nieuwkomers zoals immunotherapie werden eveneens onderzocht. Hoewel verder onderzoek noodzakelijk is, suggereren verschillende studies een betere prognose bij combinatie van chemotherapie en immunotherapie zoals doxorubicine/olaratumab (26,5 maand) en nivolumab/ipilimumab (14,3 maand) versus standaard placebotherapie.^{12, 13}

Ook KDR- en VEGDR2-inhibitoren, molecules die de vasculogenese inhiberen, zoals nitinib, lenvatinib, pazopanib, regorafenib, vatalanib en tivozanib, worden geëvalueerd. Zo werd in de PALETTE-studie, waar pazopanib getest werd, een significante overleving gezien bij patiënten met angiosarcoma's.¹⁴

Ten slotte kan ook radiotherapie al dan niet in combinatie met heelkunde en/ of chemotherapie een optie zijn. Vaak is de stralingsdosis hoog, waardoor de directe cardiotoxiciteit van deze therapie oploopt. Daarnaast zijn er ook technische uitdagingen gerelateerd aan het gebruik van ioniserende stralen, zoals bijvoorbeeld het bewegen van de tumor door de hartcontractie, waarvoor nieuwere algoritmes ontwikkeld dienen te worden.¹⁵

Conclusie

Cardiale angiosarcoma's zijn zeldzame kwaadaardige tumoren, die voornamelijk het rechterhart aantasten en een infauste prognose hebben. De hoeksteen van de behandeling blijft heelkunde, al dan niet met chemotherapie vooraf. Vaak is de prognose beperkt door lokaal recidief of metastasering van de tumor. Een vroegere detectie maakt de kans op een radicale chirurgische resectie (R0) hoger en zou de overleving dan ook kunnen verbeteren. Daarom is het van belang niet enkel te focussen op de therapeutische opties, maar ook op vroegtijdige diagnostiek van deze lethale aandoening.

Referenties

1. Tazelaar, H.D., Locke, T.J., McGregor, C.G.A. Pathology of surgically excised primary cardiac tumors. Mayo Clin Proc, 1992, 67 (10), 957-965.
2. McAllister, H.A., Fenoglio, J.J. Tumors of the cardiovascular system Atlas of Tumor Pathology, Fascicle 15, series 2. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1978.
3. Burke, A.P., Cowan, D., Virmani, R. Primary sarcomas of the heart. Cancer, 1992, 69 (2), 387-395.
4. Abu Saleh, W.K., Ramlawi, B., Shapira, O.M., Al Jabbari, O., Ravi, V., Benjamin, R. et al. Improved Outcomes With the Evolution of a Neoadjuvant Chemotherapy Approach to Right Heart Sarcoma. Ann Thorac Surg, 2017, 104 (1), 90-96.
5. Blackmon, S.H., Reardon, M.J. Surgical treatment of primary cardiac sarcomas. Tex Heart Inst J, 2009, 36 (5), 451-452.
6. Kwon, Y., Park, S.J., Kim, H.J., Kim, J.B. Complete Resection of Cardiac Angiosarcoma Invading Right Heart and Right Coronary Artery. Ann Thorac Surg, 2020, 110 (6), 501-503.
7. Donmez, A.A., Cekmecelioglu, D., Adademir, T., Yilmaz, E., Alp, H.M. Primary Cardiac Angiosarcoma with Rare Presenting Feature and Successful Surgical Treatment. Braz J Cardiovasc Surg, 2018, 33 (5), 525-527.
8. Überfuhr, P., Meiser, B., Fuchs, A., Schulze, C., Reichenspurner, H., Falk, M. et al. Heart transplantation: An approach to treating primary cardiac sarcoma? J Heart Lung Transplant. inSurgical Treatment of Primary Cardiac Sarcomas: Review of a Single- Institution Experience. Ann Thorac Surg, 2016, 101 (2), 698-702.
9. Maurel, J., López-Pousa, A., de las Peñas, R., Fra, J., Martín, J., Cruz, J. et al. Efficacy of Sequential High-Dose Doxorubicin and Ifosfamide Compared With Standard-Dose Doxorubicin in Patients With Advanced Soft Tissue Sarcoma: An Open-Label Randomized Phase II Study of the Spanish Group for Research on Sarcomas. J Clin Oncol, 2009, 27 (11), 1893-1898.
10. Truong, P.T., Jones, S.O., Martens, B., Alexander, C., Paquette, M., Joe, H. et al. Treatment and outcomes in adult patients with primary cardiac sarcoma: the British Columbia Cancer Agency experience. Ann Surg Oncol, 2009, 16 (12); 3358-3365.
11. Ahn, H., Kim, H.K., Yoo, K.H., Kim, Y.S., Lee, S.J. Primary cardiac sarcoma: A retrospective study in two Korean tertiary centers, Ann Oncol, 2017, 28 (5), v527.
12. Tap, W.D., Jones, R.L., Van Tine, B.A., Chmielowski, B., Elias, A.D., Adkins, D. et al. Olaratumab and doxorubicin versus doxorubicin alone for treatment of softtissue sarcoma: an open-label phase 1b and randomised phase 2 trial. The Lancet, 2016, 388 (10043), 488-497.
13. D'Angelo, S.P., Mahoney, M.R., Van Tine, B.A., Atkins, J., Milhem, M.M., Jahagirdar, B.N. et al. Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): two openlabel, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol, 2018, 19 (3), 416-426.
14. Schur, S., Hamacher, R., Brodowicz, T. Pazopanib in Primary Cardiac Angiosarcoma of the Right Atrium: A Case Report. Case Rep Oncol, 2016, 9 (2), 363-367
15. Look Hong, N.J., Pandalai, P.K., Hornick, J.L., Shekar, P.S., Harmon, D.C., Chen Y-L. et al. Cardiac Angiosarcoma Management and Outcomes: 20-Year Single-institution Experience. Ann Surg Oncol, 2012, 19 (8), 2707-2715.