Casuïstiek

Een 62-jarige vrouw werd gezien door de dienst Gastro-enterologie wegens klachten van algemene malaise en anorexie. Uitwerking toonde bilateraal pleuravocht waarvoor aanvullend cardiaal nazicht gebeurde.

Qua voorgeschiedenis kreeg zij bilateraal een knieprothese en werd ze sedert meer dan 5 jaar behandeld met een wekelijkse subcutane injectie van etanercept 50 mg wegens reumatoïde artritis.

Bij klinisch onderzoek had zij een pols van 109 slagen/minuut, een bloeddruk van 117/71 mm Hg, een lichaamstemperatuur van 36,5°C en een saturatie van 94 %. Er waren normale harttonen en geen klinische tekens van tamponnade.

Het lab toonde een CRP van 67 mg/L, een normocytaire anemie (Hb 10,9 g/dL) en een normaal aantal witte bloedcellen met milde lymfopenie. Het NT-proBNP was mild verhoogd (263 ng/mL). Het ecg toonde een sinusritme van 109 slagen per minuut, microvoltage in de standaardafleidingen en diffuse repolarisatiestoornissen in de vorm van negatieve T-topjes en lichte ST-segmentdaling. Radiografie van de thorax toonde een normale hartschaduw met bilateraal pleuravocht.

Echocardiografisch was er een pericardvochtuitstorting van maximaal 15 mm zonder collaps van het rechteratrium of rechterventrikel, met wijd openstaande vena cava inferior (figuur 1).

Een pleurapunctie toonde een eiwitgehalte van 2,84 mg/dL; de culturen waren negatief en er werden geen mycobacterien gedetecteerd.

Nadien gebeurde een pericardpunctie waarbij ondanks het herhaaldelijk verstoppen van de katheter 350 ml geel, vlokkerig en etterig vocht werd geëvacueerd (figuur 2). Analyse van het purulente pericardvocht toonde coagulasenegatieve stafylokokken waarvoor initieel vancomycine werd opgestart. Bij kweek bleek het te gaan om een gevoelige staphylococcus epidermidis en werd overgeschakeld naar flucloxacilline 6 x 2 gram IV per dag. Tijdens de volledige opname bleef de patiënte afebriel zonder klinische tekens van sepsis.

De initiële evolutie was gunstig maar 10 dagen na de pericardiocentese was er opnieuw een toename van het pericardvocht tot 18 mm; daarop werd beslist tot chirurgische interventie. Bij pericardfenestratie kon nog 250 etterig pericardvocht verwijderd worden. Nadien was er een gunstige evolutie met progressief volledig verdwijnen van het pericardvocht. Zes maanden na de acute problematiek is er echografisch nog altijd geen pericardvocht en is het labo genormaliseerd (CRP 5 mg/L).

Discussie

Een pericardvochtuitstorting is doorgaans van idiopathische, neoplastische of uremische etiologie.¹ Tuberculeuze pericarditis komt in West-Europa weinig voor in tegenstelling tot in bepaalde ontwikkelingslanden. Sedert de introductie van antibiotica is bacteriële pericarditis bij ons een zeldzame aandoening geworden.

Voor reumatoïde artritis en andere auto-immuunziekten zijn eind jaren negentig van de vorige eeuw nieuwe biologische therapieën beschikbaar gekomen, zoals etanercept. Etanercept is een TNF-alfa-remmer. Door onderdrukking van het immuunsysteem kan etanercept een reactivatie van tuberculose veroorzaken, zodat bij het opstarten steeds de TBC-status moet nagekeken worden. Het gebruik van TNF-alfa-remmers gaat gepaard met een verdubbeling van het aantal ernstige infecties, vooral de eerste 6 maanden na het opstarten van de therapie.² Naast mycobacteriën gaat het om infecties met Staphyloccus aureus, streptokokken en listeria.

Er is één geval beschreven van een patient met purulente pericarditis opgetreden onder therapie met etanercept.³ Onze casus is het eerste beschreven geval van een bacteriële pericarditis onder etanercept met S. epidermidis als oorzakelijke kiem. De patiënte onderging het jaar voor de ziekte geen tandingreep of een andere operatie.

Bacteriële pericarditis moete overwogen worden in de differentiaaldiagnose van pericardvochtuitstorting of tamponnade bij patiënten die onder immunosuppressieve therapie staan voor een auto-immuunziekte. Door deze medicatie zijn de klinische tekens van infectie doorgaans minder uitgesproken.

In één derde van de gevallen van bacteriele pericarditis volstaat pericardiocentese, maar bij de meeste patiënten is een chirurgische interventie vereist.⁴

Met dank aan dr. Luc Missault voor zijn deskundige feedback.

Referenties

1. Diagnosis and management of pericardial effusion. World J Cardiol, 2011, 3 (5), 135-143.
2. Downey, C. Serious infection during etanercept, infliximab and adalimumab therapy for rheumatoid arthritis: A literature review. Int J Rheum Dis, 2016, 19 (6), 536-550.
3. Taylor, G.K., Elliott, L., Sosin, M.D., Soo, S.S. Complication of etanercept treatment for rheumatoid arthritis-purulent pericarditis caused by a commensal organism. BMJ Case Rep, 2012: bcr0120125644.
4. Parik, S.V., Memon, N., Echols M., Shah, J., McGuire, D.K., Keeley, E.C. Purulent pericarditis report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore), 2009, 88 (1), 52-65.