Keynotelecture tijdens het 39ste congres van de Belgische Vereniging voor Cardiologie

Cardiovasculaire aandoeningen en kanker: de belangrijkste doodsoorzaken in Europa

Wereldwijd zijn er naar schatting 43,8 miljoen mensen bij wie minder dan 5 jaar geleden kanker werd vastgesteld en die nog in leven zijn, onder wie 200 000 in België^{1, 2}. In totaal zijn er ongeveer 350 000 Belgen die ooit kanker gehad hebben en die nog in leven zijn, en een groot deel daarvan loopt risico op cardiovasculaire aandoeningen (25 %). Zowat 423 miljoen mensen hebben momenteel een cardiovasculaire aandoening en elk jaar overlijden er daar 17,9 miljoen aan. In België zijn cardiovasculaire aandoeningen en kanker goed voor respectievelijk 31 % en 23 % van de sterfgevallen bij vrouwen en 27 % en 29 % van de sterfgevallen bij mannen^{2, 3}. Mensen die kanker overleefd hebben, lopen tien keer meer kans om een coronaire aandoening, hartfalen of een cerebrovasculair accident te krijgen dan mensen die geen kanker gehad hebben. Mensen bij wie voor de leeftijd van 55 jaar kanker werd vastgesteld, ongeacht welk type, en die dat overleefd hebben, lopen zelfs tien keer meer risico op een cardiovasculair overlijden dan de algemene bevolking. In de loop van het eerste jaar na de kankerdiagnose is het risico om aan een cardiovasculaire aandoening te overlijden twee tot zes keer hoger dan in de algemene bevolking, en dat risico stijgt nog bij overlevers van kanker die gedurende tien of meer jaar gevolgd worden^{4, 5}.

Twee verschillende ziekten, gemeenschappelijke risicofactoren

Hoewel ze doorgaans als twee verschillende ziekten beschouwd worden, zijn er enkele overeenkomsten en mogelijke interacties tussen cardiovasculaire aandoeningen en kanker. Zo zijn er een aantal gemeenschappelijke risicofactoren, zoals obesitas en diabetes, die op eenzelfde biologisch substraat wijzen^{6, 7}.

Obesitas

Tot 20 % van de kwaadaardige tumoren zou samenhangen met het gewicht, gewichtstoename en zwaarlijvigheid. Ongeveer 20 % van de Belgen is zwaarlijvig. Bij zwaarlijvige mensen lijkt het risico op kanker toe te nemen met de body mass index (BMI). Zo is het 12 % hoger bij een BMI tussen 27,5 en 29,9, en 70 % hoger bij een BMI tussen 40 en 49,9. De carcinogene effecten van obesitas bij mannen zijn anders dan die bij vrouwen, en voor bepaalde vormen van kanker zijn die verschillen erg groot. Zo lopen zwaarlijvige mannen meer risico om colorectale kanker te krijgen dan zwaarlijvige vrouwen⁸.

Diabetes

Wereldwijd hebben ongeveer 400 miljoen mensen diabetes. In België worden 730.000 mensen, of 6,4 % van de populatie, door die aandoening getroffen⁹. Diabetes heeft effect op verschillende lichaamssystemen. De schadelijke macrovasculaire effecten ervan vormen een risico op cardiovasculaire aandoeningen. In tal van studies is een verband tussen diabetes en het risico op kanker gebleken. Zo verhoogt diabetes het risico op bepaalde vormen van kanker met een factor 2,5, vooral bij vrouwen. Diabetes zou ook invloed hebben op de progressie van kanker, en met name van colorectale, borst-, endometrium-, lever-, pancreasen blaaskanker¹⁰.

Hypertensie

Hypertensie is een bekende risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen⁹. Het is wereldwijd een groot gezondheidsprobleem, want het treft ongeveer 3 op de 10 volwassenen ouder dan 20 jaar, en brengt een hoge morbiditeit en mortaliteit met zich mee. In België heeft ongeveer 25 % van de bevolking hypertensie. Het veroorzaakt echter bijna 50 % van de coronaire aandoeningen, cerebrovasculaire accidenten en gevallen van hartfalen. In 2015 hield ongeveer 14 % van alle sterfgevallen verband met hypertensie. Bovendien is ongeveer 10 % van de gezondheidsuitgaven rechtstreeks terug te brengen tot hypertensie en de complicaties ervan. Er bestaat ook een verband tussen hypertensie en verschillende specifieke types van kanker, en een erg sterk verband met het niercelcarcinoom (toename met een factor 1,6). Ter informatie vermelden we dat een stijging van de systolische en diastolische bloeddruk met 10 mmHg het risico op nierkanker met respectievelijk 10 en 22 % kan verhogen¹⁰.

Ongezonde voeding

Voeding is een van de factoren die een grote invloed kunnen hebben op cardiovasculaire aandoeningen. De invloed van het eetpatroon op het kankerrisico varieert daarentegen. Zo bevatten sommige voedingsbronnen bekende carcinogenen, zoals aflatoxines en nitrosamines, waarvan het risico aangetoond is. Andere voedingsmiddelen dragen echter bij tot obesitas, hypertensie, hyperlipidemie of een verhoogde cholesterolof triglyceridenspiegel en tot chronische ontstekingsziekten die het risico op kanker verhogen¹⁷. De effecten van de serumlipiden op coronairlijden zijn welbekend. Of hyperlipidemie een risicofactor is voor kanker is daarentegen minder duidelijk. De gegevens daarover zijn niet eenduidig maar lijken sterker te zijn voor borstkanker en minder overtuigend voor sommige andere vormen van kanker.

Alcoholconsumptie

Er bestaat een rechtstreeks verband tussen een hoge alcoholconsumptie en een hogere mortaliteit, cardiovasculaire ziekten, verhoogde triglyceriden, hypertensie, atriumfibrilleren, cardiomyopathie en het risico op cerebrovasculair accident. Er zijn ook bewijzen voor een oorzakelijk verband tussen alcohol en borst-, orofarynx-, larinx-, oesofagus-, lever- en colorectale kanker en pre- en postmenopauzale vormen van kanker¹⁸.

Roken

Ongeveer 23 % van de Belgen rookt. Die schadelijke gewoonte heeft ontegensprekelijk een grote invloed op cardiovasculaire ziekten en op de mortaliteit. Roken draagt via tal van mechanismen bij tot alle stadia van atherosclerose. Roken is echter een risicofactor voor heel wat types van kanker die gemakkelijk voorkomen kan worden¹⁵. Meer dan 30 % van alle sterfgevallen door kanker is te wijten aan roken. Bovendien stijgt de incidentie van myocardinfarct met een factor zes bij vrouwen en met een factor drie bij mannen die minstens 20 sigaretten per dag roken ten opzichte van mensen die nooit gerookt hebben. Ook mensen die slechts enkele sigaretten per dag roken lopen een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen. Zelfs rokers die minder dan vijf sigaretten per dag roken, lopen al een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen.

Voorkomen door risicofactoren te vermijden/ corrigeren

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie kan naar schatting meer dan 30 % van de sterfgevallen als gevolg van kanker vermeden worden door bepaalde risicofactoren te wijzigen of te vermijden, zoals roken, obesitas, een voeding die arm is fruit en groenten, sedentariteit, alcoholconsumptie, luchtverontreiniging en rook van vaste brandstoffen^{16, 17}. Ook het gebruik van geneesmiddelen voor de behandeling van cardiovasculaire aandoeningen kan een belangrijke rol spelen bij de preventie van kanker. Zo is uit een meta-analyse naar het verband tussen acetylsalicylzuur en colorectale kanker gebleken dat acetylsalicylzuur het risico op colorectale kanker met 24 % kan verminderen¹⁸. Hetzelfde geldt voor bepaalde nieuwe ontstekingsremmers zoals canakinumab, dat gericht is tegen interleukine 1-bèta en dat leidt tot een significante vermindering van de incidentie van cardiovasculaire evenementen (met 15 %) en van longkanker (met tot 67 %, afhankelijk van de dosis)¹⁹.

Cardio-oncologie als nieuwe discipline

Naarmate de kankerbehandelingen verbeteren blijven kankerpatiënten langer in leven, maar bij sommigen gaat dat ten koste van cardiovasculaire bijwerkingen^{20, 21}. Factoren die daartoe bijdragen zijn de leeftijd, onderliggende hartaandoeningen en andere comorbiditeiten²². Cardiovasculaire complicaties die samenhangen met de kankerbehandeling (chemotherapie, radiotherapie) zijn een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit geworden bij mensen die kanker overleven. De bezorgdheid in de medische gemeenschap over de cardiovasculaire gezondheid van kankerpatiënten neemt dan ook almaar toe. Daarom krijgen zorgverleners de raad om cardiovasculaire risicofactoren en complicaties als gevolg van kanker op te sporen²³. De oorsprong van de cardio- oncologie gaat terug tot het einde van de jaren 1960, toen hartdisfunctie als gevolg van anthracyclines voor het eerst erkend werd als belangrijke bijwerking. Sindsdien heeft het domein zijn intrede gedaan in enkele centra en de laatste jaren is het snel geëvolueerd tot een formeel subspecialisme in de cardiologie²⁴. Cardio-oncologie is een cardiologische discipline die in volle opgang is en die gericht is op de klinische cardiovasculaire behandeling van patiënten met een actieve kanker, patiënten die behandeld zijn met een kankerbehandeling die cardiovasculaire risico's inhoudt, en op de preventie en behandeling van cardiovasculaire aandoeningen bij mensen die kanker overleefd hebben. Het einddoel is om patiënten met kanker en cardiovasculaire aandoeningen of een risico daarop de optimale zorg te bieden. In de diensten voor cardio-oncologie werken toegewijde professionals samen om een gespecialiseerde, multidisciplinaire evaluatie en cohorente, continue, gecoördineerde en kosteneffectieve zorg te kunnen bieden tijdens het verloop van de kanker. Het is bekend dat een vroege herkenning van cardiale bijwerkingen van cytostatica en radiotherapie samen met kennis over het natuurlijke verloop van de maligne tumor en de voordelen van oncologische behandelingen de grootste kans biedt op ziektevrije overleving op lange termijn^25-27. In de gemeenschap van de cardiologie en oncologie (oncologen, hematologen, radiotherapeuten) is het opzetten van een opleidings- en vormingsprogramma in de cardio-oncologie dan ook een prioriteit geworden²⁸.

Cardio-oncologie: enquête uitgevoerd door de Belgische Vereniging voor Cardiologie

Cardio-oncologie vereist een complexe organisatie die sterk kan verschillen van het ene tot het andere ziekenhuis en in de verschillende gemeenschappen. In België weten we echter nagenoeg niets over de kennis, de structuur en het huidige werk van cardiologen die Belgische kankerpatiënten behandelen. Daarom heeft de Belgische Vereniging voor Cardiologie (BCS) in 2019 beslist om de enquête uit te voeren van de Raad voor cardio-oncologie van de Europese vereniging voor cardiologie (European Society of Cardiology) 29. De vragenlijst werd aangepast door het bureau van de BCS en naar 606 van haar leden gestuurd. In het totaal hebben er daarvan 159 geantwoord, wat neerkomt op 26,2 % van de bestemmelingen van de vragenlijst. De meeste respondenten waren tussen 30 en 60 jaar oud (83 %). De meeste deelnemers werkten in een universitair ziekenhuis (47 %) of in een openbaar ziekenhuis (40 %). Uit de enquête blijkt dat slechts 40 % van de ziekenhuizen over een gespecialiseerde dienst of sector voor cardio-oncologie beschikt. De meeste respondenten waren van mening dat ze een 'redelijke' kennis hadden over de behandeling van kankerpatiënten met cardiovasculaire ziekten zoals een gestoorde linkerventrikelfunctie (49 %) of atriumfibrilleren (45 %). Ongeveer 11 % beschouwde zichzelf als een expert in de behandeling van die twee aandoeningen. In de studie van de BSC was het aantal experts (11 %) beduidend lager dan in de gegevens die door de Europese raad voor cardio-oncologie werden verzameld (30 %). In de praktijk vormt dat gebrek aan begrip en kennis van de interactie tussen die twee disciplines een gedeeltelijke verklaring voor het feit dat 36 % van de patiënten met een actieve kanker minder snel een invasieve behandeling krijgt voor een acuut myocardinfarct. De diagnose wordt vaak te laat gesteld en complicaties van de kankerbehandelingen worden niet snel genoeg behandeld. Ook opvallend is dat 44 % van de respondenten niet op de hoogte was van de aanbevelingen die de Europese vereniging voor cardiologie in 2016 publiceerde over de behandeling van kankerpatiënten²⁸. Op de vraag of de BSC opleidingen of vormingen in de cardio-oncologie moest organiseren, antwoordde een grote meerderheid (97 %) positief. Momenteel doet België het minder goed dan zijn Europese buren wat de organisatie, vorming, kennis en aanpak van cardio-oncologie betreft. Zo is er in Frankrijk, Italië en Nederland al een multidisciplinaire aanpak opgezet voor kankerpatiënten met een risico op cardiovasculaire aandoeningen. Die landen hebben bovendien een grondig opleidings- en vormingsprogramma over dat onderwerp opgesteld. Ze hebben ook een cardio-oncologisch consult in het leven geroepen of een uitgebreid opleidingsprogramma ingevoerd. Daarnaast organiseren sommige landen een jaarlijks congres dat specifiek aan die problematiek gewijd is. Tot slot wordt er in Frankrijk, Italië en het Verenigd Koninkrijk een diploma afgeleverd voor het uitoefenen van de cardio-oncologie. Om cardiovasculaire aandoeningen bij kankerpatiënten te bestrijden heeft de BSC een nieuwe raad voor cardio-oncologie opgericht. Die heeft als taak artsen te informeren over de preventie en de aanpak van cardiovasculaire aandoeningen die veroorzaakt worden door chemotherapie en radiotherapie. De Belgian Heart Foundation heeft ook een specifieke onderzoeksbeurs gecreëerd om het onderzoek in dat domein te bevorderen.

Referenties

1. Benjamin, E.J., Muntner, P., Alonso, A., et al. - Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update. Circulation, 2019, 139, e56-e528.
2. Ferlay, J., Steliarova-Foucher, E., Lortet-Tieulent, J., et al. - Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer, 2013, 49, 1374-1403.
3. Timmis, A., Townsend, N., Gale, C.P., et al. - European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019. Eur Heart J, 2019 Dec 10. pii: ehz859.doi: 10.1093/eurheartj/ehz859.
4. Sturgeon, K.M., Deng, L., Bluethmann, S.M., et al. - A population-based study of cardiovascular disease mortality risk in US cancer patients. Eur Heart J, 2019, 40, 3889-3897.
5. Herrmann, J. From trends to transformation: where cardio-oncology is to make a difference. Eur Heart J, 2019, 40, 3898-3900.
6. Koene, R.J., Prizment, A.E., Blaes, A. et al. - Shared Risk Factors in Cardiovascular Disease and Cancer. Circulation, 2016, 133, 1104-1114.
7. Vincent, L., Leedy, D., Masri, S.C., et al. - Cardiovascular Disease and Cancer: Is There Increasing Overlap? Curr Oncol Rep, 2019, 21, 1-13.
8. Berrington de Gonzalez, A., Hartge, P., Cerhan, J.R., et al. - Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med, 2010, 363, 2211-2219.
9. Mellitus D. A major risk factor for cardiovascular disease. Circulation, 1999, 100, 1132-1133.
10. Tsilidis, K.K., Kasimis, J.C., Lopez, D.S., et al. - Type 2 dia- betes and cancer: umbrella review of meta-analyses of observational studies. Brit Med J, 2015, 350, g7607.
11. Drazner, M.H. - The progression of hypertensive heart disease. Circulation, 2011, 123, 327-334.
12. Stocks, T., Van Hemelrijck, M., Manjer, J., et al. - Blood pressure and risk of cancer incidence and mortality in the Metabolic Syndrome and Cancer Project. Hypertension, 2012, 59, 802- 810.
13. Stampfer, M., Jahn, J.L. - Partnerships for promoting prevention. Circulation, 2013, 127, 1267-1269.
14. Boffetta, P., Hashibe, M. Alcohol and cancer. Lancet Oncol, 2006, 7, 149-156.
15. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2014.
16. Thune, I., Furberg, A.-S. Physical activity and cancer risk: dose- response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc, 2001, 33, S530-550.
17. Lancellotti, P., Marechal, P., Donis, N., et al. - Inflammation, cardiovascular disease, and cancer: a common link with far-reaching implications. Eur Heart J, 2019, doi: 10.1093/ eurheartj/ehz645.
18. Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE, et al. - Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet, 2010, 376, 1741-1750.
19. Ridker, P.M., Everett, B.M., Thuren, T., MacFadyen, J., Chang, W.H., Ballantyne, C., et al. Anti-inflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med, 2017, 377, 1119-1131.
20. Yeh, E.T.H., Bickford, C.L. Cardiovascular complications of cancer therapy: incidence, pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Coll Cardiol, 2009, 53, 2231-2247.
21. Lancellotti, P., Anker, S.D., Donal, E., et al. - EACVI/HFA Cardiac Oncology Toxicity Registry in breast cancer patients: rationale, study design, and methodology (EACVI/HFA COT Registry)— EURObservational Research Program of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2015, 16, 466-470.
22. Lancellotti, P., Donal, E., Galderisi, M., et al. - Protocol update and preliminary results of EACVI/HFA Cardiac Oncology Toxicity (COT) Registry of the European Society of Cardiology. ESC Heart Fail, 2017, 4, 312-318.
23. Barros-Gomes, S., Herrmann, J., Mulvagh, S.L., et al. Rationale for setting up a cardio-oncology unit: our experience at Mayo Clinic. Cardio-Oncology, 2016, 5, 1-9.
24. Lancellotti, P., Suter, T.M., Lopez-Fernandez, T. et al. - Cardio-Oncology Services: rationale, organization, and implementation. Eur Heart J, 2019, 40, 1756-1763.
25. Plana, J., Galderisi, M., Barac, A., et al. - Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2014, 15, 1063-1093.
26. Lancellotti, P., Nkomo, V.T., Badano, L.P., et al. - Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013, 14, 721-740.
27. Lancellotti, P., Moonen, M., Galderisi, M. - Chimeric Antigen Receptor T-Cells and Cardiovascular Toxicity: Cause for Concern? J Am Coll Cardiol, 2019, 74, 3109-3111.
28. Zamorano, J.L., Lancellotti, P., Rodriguez Muñoz, D., et al. - 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J, 2016, 37, 2768-2801.
29. Lancellotti, P., De Pauw, M., Claeys, M. Cardio-oncology: where do we stand for in Belgium? Acta Cardiol, 2020, 22, 1-5.