Op 19 en 20 december vonden in Parijs de '39èmes Journées françaises de l'Hypertension Artérielle' plaats. Hierbij kunt u een verslag lezen van het symposium 'Belasting van de risicofactoren: mythe of realiteit?'.

1ste presentatie

Impact van het cumulatieve risico van hypertensie en hypercholesterolemie

Jean-Jacques MOURAD, Parijs

Atherosclerose is een geheel van ont stekings fenomenen die uitmonden in een verontrustend klinisch voorval dat aantoont dat screening en preventie gefaald hebben.

Sinds de studie van Framingham weten we dat bij eenzelfde systolische druk het risico parallel stijgt met de stijging van de spiegel van LDL-cholesterol.

We hebben dus te maken met een klassiek model van cumulatieve risico's, dat bevestigd is in de INTERHEART-studie, en met name voor de 6 risicofactoren (RF)'s die daarin onderzocht werden.

Dat model ligt aan de basis van alle aanbevelingen die aanzetten om het CV risico te berekenen.

In veruit de meeste gevallen houden schalen die het CV-risico berekenen geen rekening met de duur van de blootstelling aan die risicofactoren, die evenwel veel beter overeenkomt met de pathofysiologie van atherosclerose.

Het eerste model waarin rekening gehouden wordt met de duur van de blootstelling aan een bepaalde RF is het model voor roken. We blijven jonge patiënten die pas sinds 1 jaar roken erop wijzen dat ze zo snel mogelijk moeten stoppen, onder meer omdat ze anders op lange termijn het risico lopen om kanker te krijgen. Waarom doen we niet hetzelfde bij jonge patiënten met AHT of hypercholesterolemie? Waarom ondernemen we pas actie als hun 'totale' CV risico verhoogd is, en niet eerder?

De normale veroudering van de arteriën die optreedt bij iedereen die niet aan een kinderziekte of een verkeersongeluk sterft, zal op meerdere momenten beïnvloed worden door het verschijnen van een of meer RF's. Op welk moment kunnen we ingrijpen? Want de strijd tegen de arteriële veroudering wordt geleverd door de ontstane RF's te corrigeren. Momenteel hebben we de neiging om laat in te grijpen, en we beginnen te beseffen dat als we vroeger in de pathologische revolutie ingrijpen, we de normale veroudering zouden kunnen tegengaan en het restrisico als gevolg van die RF's beter zouden kunnen corrigeren.

Een goede benadering daarvan is om af te stappen van het uiterst strikte kader van de berekening van het totale CV risico, wat weergegeven wordt met de gebruikte schalen (SCORE) die het risico op 5 jaar of 10 jaar weergeven, en veeleer te denken in termen van het levenslange risico (lifetime risk).

Het nefaste effect van de LDL op de arteriële vaatwand is duidelijk gedemonstreerd door Ference, die aantoonde welk effect een lage LDL door genetische oorzaken en een lage LDL door een statine hadden.

Er bestaan meerdere genetische polymorfismen die tot verschillende LDL-spiegels kunnen leiden. Een verschil van -1 % tussen de LDL-spiegel van 2 patiënten met een verschillend polymorfisme zal het CV risico met 50 % verlagen.

In de uitgevoerde klinische studies leidde een daling van de LDL-cholesterol met 1 % door de inname van statines gedurende 2 tot 4 jaar, de duur van de studie, tot een verlaging van het CV risico van maximaal 30 tot 40%. Het verschil is te verklaren door de duur van blootstelling. Bij genetische polymorfismen die tot een lage LDL-cholesterol leiden, bedraagt de duur van de blootstelling 40-50 jaar of zelfs 60 jaar, terwijl het gunstige effect van statines dat in de studies is aangetoond, slechts van kracht is gedurende de 2 tot 4 jaar dat de studie duurt. Dat is het beste bewijs van het cumulatieve effect van de LDL op de arteriële vaatwand. Hoe lager de LDL-cholesterol is vanaf een jonge leeftijd, hoe groter de kans op een significant lager CV risico op oudere leeftijd. Iemand met een lage LDL-cholesterol (80 mg) zal statistisch gezien langer leven dan iemand met een LDL van 200 mg/dl.

Op therapeutisch vlak is er in de laatste aanbevelingen aandacht voor de duur van de blootstelling. Statines zijn werkzamer naarmate ze vroeger toegediend worden. Dat is aangetoond in het menselijke model van vroegtijdige arteriële veroudering bij CNI. Het is zinloos om de LDL-cholesterol te corrigeren bij een dialysepatiënt. De werkzaamheid van statines is omgekeerd evenredig met de graad van nierinsufficiëntie.

Wat AHT betreft, blijkt uit recente gegevens dat het risico op dementie in een gegeven populatie toeneemt naarmate de duur van de blootstelling aan AHT langer is, vooral als de hypertensie op jonge leeftijd optreedt. Een AHT die optreedt na de leeftijd van 65 jaar zal niet dezelfde blootstellingsduur hebben als een AHT die optreedt bij een jonge persoon.

De duur van de blootstelling en het cumulatieve effect van de RF's evenals de wijzigingen van die laatste zullen het risico op CV ziekte heel wat beter voorspellen en kunnen ons misschien naar die befaamde geneeskunde op maat van de patiënt leiden die we in de genen zoeken, maar die veeleer in onze gegevensbanken zit. De cumulatieve waarde van de systolische bloeddruk zal een veel beter voorspellend element zijn, op voorwaarde dat we die op een eenvoudige manier kunnen meten. De gegevens van de SCORE zijn te eenvoudig, te rudimentair. Patiënten die opgespoord worden maar niet behandeld worden omdat hun CV risico te laag is, krijgen geen volwaardige CV preventie.

2de presentatie

Belasting van cholesterol: aanvullende visie op de aanbevelingen van de ESC/EAS 2019

Jacques BLACHER, Parijs

Om de doelstellingen van de ESC 2019 te bereiken, zullen we onze gewoonten moeten aanpassen. We moeten streven naar een LDL-cholesterol < 116 mg/dl bij patiënten met een laag risico en < 55 mg/dl bij patiënten met een erg hoog risico. Om daarin te slagen, moeten we de krachtigste statines gebruiken in de hoogste dosissen (verlaging van 50 %). Bij veel patiënten zullen we waarschijnlijk ezetimibe in een dosis van 10 mg moeten toevoegen, zoals aangetoond is in de studie IMPROVE-IT (verlaging van 65 %). En bij bepaalde patiënten zullen we ongetwijfeld PCSK9-remmers moeten gebruiken, die als enige een verlaging van 60 % kunnen bewerkstelligen, maar die in combinatie met de hoogste dosissen van de krachtigste statines de LDL-cholesterol met 75 % kunnen verlagen, of zelfs met 85 % als we aan die combinatie 10 mg ezetimibe toevoegen.

Met dergelijke hoge dosissen kunnen er bijwerkingen optreden, zoals spierpijn. Die komt enerzijds vrij zelden voor en kan in plaats van aan het statine ook te wijten zijn aan andere oorzaken of aan het nocebo-effect dat veroorzaakt wordt door het wantrouwen dat patiënten tegen statines koesteren op basis van foute theorieën. Als het statine stopgezet wordt, zal dat onvermijdelijk het aantal CV voorvallen verhogen, daar bestaat geen enkele twijfel over.

De berekening van het risico op de SCORE-schaal is onvoldoende, sterk beperkt, en houdt geen rekening met bepaalde andere risicofactoren, die weliswaar minder tastbaar zijn maar die ook invloed hebben op het CV risico (obesitas, psychische stoornissen, AF, CHI enz.). Als we ons alleen op de SCORE-tabellen baseren, dan behandelen we jonge patiënten met hypercholesterolemie niet, gezien hun totaalrisico in de SCORE-tabellen. We wachten tot ze een hoog CV risico hebben ... maar dan is het te laat, omdat hun 'lifetime' CV risico dan aangetast is. Om de jonge patiënten die mogelijk een risico op atheromatose lopen beter op te sporen, moeten we net de juiste middelen inzetten en misschien een coronaire CT-scan uitvoeren, hun calciumscore berekenen of een echografie van de carotiden uitvoeren, maar dat moet nog bevestigd worden.

In het ideale geval bepalen we de baten-risicoverhouding voor een bepaalde patiënt, sporen we de patiënten op die meer nadelige effecten dan voordelen zouden kunnen hebben en bij wie we dus wat minder strengere streefdoelen moeten stellen zonder dat we van behandeling af hoeven te zien. Als de baten-risicoverhouding bij elke patiënt aangepast wordt, kan dat leiden tot een geneeskunde die meer op maat van de patiënt is, waarbij we het concept van het totale risico verlaten en het individuele risico berekenen, rekening houdend met de duur van de blootstelling aan het risico.

3de presentatie

Aanpak van het cumulatieve risico van hypertensie en hypercholesterolemie

Atul PATHAK, Toulouse

Het concept van LIPITENSION als nieuwe ziekte toont aan dat AHT en hypercholesterolemie vaak samen voorkomen. Eén op de vier Amerikanen heeft AHT, en 40 % van hen heeft een totale cholesterol > 200 mg/dl. Van de 30 miljoen Amerikanen met hypertensie en hypercholesterolemie wordt slechts een derde opgespoord. Van die laatste wordt slechts een derde correct behandeld in de mate dat de streefwaarden bereikt worden.

De correlatie tussen AHT en hypercholesterolemie kan verklaard worden door de pathofysiologie. Atherogene dyslipidemie veroorzaakt vasomotorische stoornissen en een endotheeldisfunctie die aan de basis liggen van AHT. Die AHT verhoogt via de vasculaire effecten de doorlaatbaarheid van de atheroomplaat voor lipoproteïnen. Tot slot speelt ook het renine-angiotensine-aldosteronsysteem een belangrijke rol.

Die twee risicofactoren kunnen eenvoudig worden aangepakt met een 'hokjesmentaliteit', waarbij elk van de risicofactoren gecontroleerd worden. Helaas laat onze controle van de RF's vaak te wensen over en lukt dat vaak niet, temeer omdat patiënten argwanend staan tegenover 'te lage' streefwaarden.

Om die weerstand te overwinnen, moeten we een aanpak op maat van de patiënt verkiezen boven een algemene aanpak. Het feit dat een patiënt een risico van 4 % op 10 jaar heeft volgens SCORE, betekent concreet weinig voor hem. Hij zal dat moeilijk objectief kunnen bekijken en dus niet erg gemotiveerd zijn om zijn levensstijl aan te passen en zijn medicatie in te nemen. Als we hem echter uitleggen dat zijn AHT in combinatie met een te hoge cholesterol tot een CVA of een infarct zal leiden als ze niet onder controle worden gebracht, zal dat meer tot zijn verbeelding spreken. Hetzelfde geldt als we hem aanraden om te stoppen met roken omdat hij het risico loopt om kanker te krijgen. We moeten de patiënt voorlichting geven over het begrip 'risico' en onze therapeutische inertie overwinnen door de streefdoelen tegelijk te bereiken met de patiënt - en niet na elkaar.

Bij die algemene strategie moeten 5 acties tegelijkertijd worden uitgevoerd:

• Aanpassing van de levensstijl.
• Nieuwe begeleidende risicofactoren bestrijden (depressie - stress op het werk - psychische aandoeningen enz.).
• AHT: de 'normaal-hoge' waarden voor de bloeddruk zijn 130/80 mmHg. We moeten ingrijpen vanaf 140/90 mmHg. Geef meteen de voorkeur aan een bitherapie met een sartan en een ACE-remmer of een calciumantagonist en/of een diureticum. Voeg in sommige gevallen spironolacton toe, en bètablokkers bij specifiekere indicaties.
• Dyslipidemie: bepaal het CV risico van de patiënt en bepaal zijn CV risico in het algemeen.
  • Statine, zelfs bij hoge TG's
  • Statine + ezetimibe
  • Fibraat: NEE
  • Fibraat + statine: NEE
  • Omega-3, eventueel EPA (REDUCE-IT-studie)
  • PCSK9-remmer: eerstekeuzebehandeling bij familiale hypercholesterolemie
• Voor AHT en dyslipidemie: the lower, the sooner, the longer, the better. Die twee risicofactoren moeten niet alleen bij elkaar worden opgeteld, maar ze versterken elkaar ook.

4de presentatie

Voorbeeld van het cumulatieve risico bij hypertensie: dementie

Olivier HANON, Parijs

Van AHT raakt men het noorden kwijt. Er bestaat een verband tussen hoge bloeddruk en achteruitgang van de cognitieve functie of dementie. Een AHT die jarenlang onbehandeld blijft, leidt tot vasculaire dementie, waarbij we het over CVA of 'lacunair infarct' hebben. Onbehandelde AHT veroorzaakt chronische ischemie, leukoaraïose (MSB - classificatie van Fazekas), of een letsel van de witte stof, dat zichtbaar is op een MRI. Een klasse 3 volgens Fazekas verviervoudigt het risico op dementie.

AHT is een bevorderende factor voor de ziekte van Alzheimer omdat ze het aantal plaques als gevolg van die ziekte verhoogt. Uit alle meta-analysen waarin een antihypertensivum is vergeleken met een placebo blijkt dat een correcte aanpak van AHT het risico op dementie met 20 tot 30 % verlaagt. Dat gaat op voor alle therapeutische klassen, behalve voor bètablokkers. De SPRINT-studie, waarin patiënten met AHT een intensieve behandeling kregen, heeft aangetoond dat de incidentie van cognitieve stoornissen of dementie lager was in de groep die intensiever behandeld werd.

Om alzheimerdementie te kunnen voorkomen, moeten gezondheidswerkers opgeleid worden en moeten middelen ter beschikking worden gesteld via een brede verspreiding van eenvoudige informatietools die bestemd zijn voor het grote publiek.

Daarnaast moeten de aanbevelingen over AHT worden opgevolgd en moet een multidisciplinaire aanpak in de nabijheid van de patiënt gepromoot worden.

Combinaties van geneesmiddelen zijn mogelijk en moeten individueel worden afgestemd op elk type van patiënt.

Patiënten moeten bewust gemaakt worden van dat risico op dementie, dat minder abstract is dan een procentueel CV risico of risico op hartfalen, om zo de therapietrouw te verhogen.