De 10de sessie van de Belgian Heart Rhythm Meeting 2019 had als thema supraventriculaire tachycardie. Twee vooraanstaande sprekers hebben een uiteenzetting gegeven over de frequentste vormen van supraventriculaire tachycardie, namelijk atriumfibrillatie en AV-nodale re-entrytachycardie, ablatietechnieken en recente aanwinsten ter zake.

1 IJs en vuur: ablatie door radiofrequentie of cryoablatie als optimale behandeling bij AF

Professor Serge Boveda, Toulouse, Frankrijk

Prof. Boveda van de groep van Toulouse heeft een presentatie gegeven over de laatste gegevens betreffende de ablatiewedstrijd bij paroxismale atriumfibrillatie (AF): radiofrequentieablatie (RF; figuur 1) tegen cryoablatie (figuur 2).

Hij zei om te beginnen dat beide technieken recent verbeterd waren. Verbeteringen bij radiofrequentieablatie zijn het verschijnen van de 'contact force' (een manometer die de druk toont waarmee de katheter tegen de wand van het atrium duwt) en de 'ablatie-index', die bij elke ontlading de duur van de ontlading, het gemiddelde contact met de wand en het vermogen berekent, zodat men precies weet hoeveel energie op elk punt afgeleverd wordt. Wat cryoablatie betreft, zijn de ballonnetjes van de tweede generatie ontwikkeld. Ze hebben meer afkoelingskanalen, die meer distaal op het ballonnetje zitten, wat het koeleffect verbetert.

Opmerkelijke publicaties

De wedstrijd tussen RF en cryoablatie is op gang gebracht met de FIRE AND ICE-studie¹, die na meer dan 700 ablaties voor paroxismale AF tot de conclusie is gekomen dat cryoablatie niet minder goed is dan RF. Het recidiefpercentage was vrij hoog, ongeveer 35 % na 1 jaar met beide technieken. Beide worden beschreven als zeer veilig (nagenoeg geen sterfte of ernstige complicaties). De richtlijnen van de ESC, die nog datzelfde jaar gepubliceerd zijn, plaatsten beide technieken dan ook op gelijke voet.² Nog datzelfde jaar is in de European Heart Journal³ een post-hocanalyse gepubliceerd die leerde dat het aantal nieuwe ziekenhuisopnames en de noodzaak tot nieuwe ablatie en elektrische reconversie iets lager waren na cryotherapie. 1 punt voor cryo.

De FIRE AND ICE-studie uit 2016 heeft echter niet de laatste technische aanwinsten vergeleken die toentertijd beschikbaar waren ('contact force' en ballonnetjes van de tweede generatie). Een wat minder bekende studie, die in 2015 in Europace⁴ gepubliceerd is, heeft ongeveer 400 patiënten (iets minder dan 200 in elke groep) vergeleken. De klinische resultaten (effectiviteit en veiligheid) waren vergelijkbaar met de twee technieken: een gelijkspel dus.

Daarna heeft RF punten gescoord. In 2018 is de CLOSE-studie gepubliceerd in de JACC: Clinical Electrophysiology⁵. De auteurs (merendeels Belgen uit Brugge en Gent) hebben dankzij de 'ablatie-index' en een strikt protocol (ablatiepunten op hoogstens 6 mm van elkaar, waarop telkens een voldoende hoeveelheid energie afgeleverd werd) indrukwekkende resultaten behaald bij patiënten met een paroxismale AF: het slaagpercentage na een jaar (geen recidief van AF en geen behandeling met antiaritmica) was 91,3 %, wat beter is dan met cryotherapie.

Cryotherapie en radiofrequentieablatie zijn beide veilig, RF is iets effectiever. De technieken worden verder ontwikkeld.

Zo is onlangs de QDOT-Fast-studie⁶ gepubliceerd in de JACC: Clinical Electrophysiology. Die studie toont aan dat radiofrequentie met zeer krachtige (90 W), zeer korte ontladingen (4 seconden) haalbaar en veilig is.

Andere evaluatiecriteria

De technieken moeten uiteraard ook gebruiksvriendelijk zijn, moeten snel aangeleerd kunnen worden en moeten voldoende reproduceerbare resultaten opleveren.

Voor cryoablatie is dat zeker het geval. Tijdens de ontlading via de lus die distaal van het ballonnetje in de longader wordt ingebracht, ziet men meteen de veneuze elektrische potentialen verdwijnen. Volgens prof. Boveda is radiofrequentie iets minder eenvoudig, iets minder intuïtief en moet men er handiger voor zijn. Als de anatomie van de longaders atypisch is (surnumeraire ader, ongewone oriëntatie, een groot gemeenschappelijk antrum …), kan het moeilijk zijn een occlusie te bewerkstelligen met cryotherapie. Met de recentste, grotere ballonnetjes is dat probleem te omzeilen, maar soms moeten dan wel meerdere toepassingen op iets andere plaatsen uitgevoerd worden.

Wat de aanleercurve en de reproduceerbaarheid van de resultaten betreft, waren in het Franse register van meer dan 850 procedures⁷, dat door Providencia in Europace is gepubliceerd in 2017, de resultaten verkregen door verschillende operatoren meer reproduceerbaar na cryoablatie en kon de techniek ook sneller aangeleerd worden. Om een zeer hoog slaagpercentage te behalen met radiofrequentie, moesten de artsen een groter aantal procedures per jaar uitvoeren.

Persisterende AF

Er is ook even gesproken over persisterende AF. Prof. Boveda erkende dat RF beter is dan cryotherapie omdat je met cryotherapie geen atriale ablatielijnen kunt realiseren. Maar, voegde hij eraan toe, men heeft nooit formeel kunnen aantonen dat die lijnen (momenteel een klasse II-aanbeveling) het sinusritme beter handhaven. Met cryoablatie is waarschijnlijk een wat bredere isolatie mogelijk naar het atrium toe, waardoor ook haarden van microre-entry bij de atriale uitmonding van de longaders uitgeschakeld kunnen worden.

Conclusie

1. Cryoablatie en RF zijn beide veilig bij paroxismale AF. De aanleercurve duurt wat langer met RF, maar de frequentie van recidief van de ritmestoornis is wat lager na RF. Omgekeerd is cryoablatie een techniek die men sneller onder de knie krijgt en waarmee een kleiner volume procedures vereist is om efficiënt te blijven.
2. Isolatie van de longaders blijft de belangrijkste doelstelling van ablatie (klasse I-richtlijn), ongeacht het type atriumfibrillatie.
3. Een persisterende AF blijft een probleem. Radiofrequentie is waarschijnlijk efficiënter dan cryoablatie, maar het bewijsmateriaal ter zake is nog erg beperkt.

Er werden enkele vragen gesteld. Uit het auditorium kwam de vraag of na cryoablatie wegens een paroxismale AF soms een recidief in de vorm van een atypische flutter gezien wordt. De spreker antwoordde dat hij dat zelden gezien heeft (vaker bij een persisterende AF). In voorkomend geval voerde hij radiofrequentieablatie uit om lijnen te kunnen vormen. Op de vraag of hij zich bij de keuze van de techniek liet leiden door het risico op fistelvorming tussen het atrium en de slokdarm (hoger risico bij RF) of letsel van de nervus phrenicus (hoger risico bij cryo), antwoordde hij van niet. Hij zei dat met de ablatie-index er in principe geen gevaar voor fistelvorming bij RF meer is en dat letsels van de nervus phrenicus bij cryotherapie over het algemeen omkeerbaar waren.

2 Hoe een ablatie uitvoeren bij de frequentste ritmestoornis bij de mens: atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie?

Prof. Demosthenes G. Katritsis, Athene, Griekenland

Prof. Katritsis uit Athene, medevoorzitter van de werkgroep van de ESC over supraventriculaire tachycardie, heeft een interessante presentatie gegeven over tachycardie door atrioventriculaire nodale re-entry (AVNRT).

Epidemiologie en nieuwigheden in de richtlijnen van 2019

Hij begon zijn presentatie met een kort epidemiologisch overzicht. De incidentie van supraventriculaire tachyaritmie in Europa bedraagt ± 260 000 nieuwe gevallen per jaar. AVNRT is de frequentste regelmatige supraventriculaire tachycardie, net voor een typische atriale flutter en ruim voor tachycardie door atrioventriculaire re-entry via een accessoire baan. AVNRT komt ongeveer tweemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De gemiddelde leeftijd waarop de ritmestoornis begint, ligt tussen 40 en 50 jaar, maar de prevalentie stijgt gestaag met de leeftijd (in tegenstelling tot die van tachycardie door atrioventriculaire re-entry via een accessoire baan).

De richtlijnen die dit jaar gepubliceerd zijn, bevestigen dat een ablatie geïndiceerd is bij een recidiverende, symptomatische AVNRT (klasse I-aanbeveling) en verwijzen de meeste geneesmiddelen naar de prullenmand (behalve bètablokkers en calciumantagonisten die de hartfrequentie vertragen, maar die zijn sowieso weinig effectief en enkel geïndiceerd (klasse IIa-richtlijn) als een ablatie niet haalbaar of niet wenselijk is). In geval van weinig frequente, niet-invaliderende episoden wordt veeleer therapeutische onthouding aangeraden (klasse IIa-richtlijn om in dat geval niets te doen).

Ablatie blijft dus de enige echt doeltreffende behandeling (slaagpercentage naar verwachting ongeveer 97 %), die weinig complicaties veroorzaakt. De belangrijkste complicatie is een volledig atrioventriculair blok, maar die doet zich zelden voor (< 1 %). De periprocedurale sterfte is gelukkig bijna nul (0,01 %). We moeten nu proberen het risico op complicaties nog te verkleinen.

Enkele nieuwe concepten

Prof. Katritsis heeft daarna enkele concepten met betrekking tot AVNRT besproken:

1. Het auriculum blijkt in tegenstelling tot wat lange tijd werd vermoed, niet mee te doen aan het aritmiecircuit en zou veeleer een getuige ('bystander') zijn: de ritmestoornis zou louter rond de AV knoop draaien. Dat blijkt onder meer uit het feit dat atriale stimuli tijdens de ritmestoornis het interval tussen twee atriale depolarisaties niet wijzigen.
2. Depolarisatie van de hisbundel treedt niet per se later op dan depolarisatie van het auriculum bij een klassieke AVNRT, maar kan ermee samenvallen of zelfs iets eerder optreden.
3. Een AVNRT, zelfs een typische vorm ('slow/fast' zoals weergegeven in figuur 3), kan soms uitgelokt of opgeheven worden door extra ventriculaire stimuli (of extrasystolen).

4. Er bestaat geen echte anatomische scheiding tussen snelle en trage banen. Die zijn veeleer de expressie van een gradiënt in de geleiding van de cellen van het geleidingssysteem in het hart.
5. Historisch wordt bij een AVNRT onderscheid gemaakt tussen 'slow/fast' (via een trage baan naar de AV knoop en retrograde depolarisatie van de voorkamer via een snelle weg), 'fast/ slow' (het omgekeerde) of 'slow/slow' (bestaan van meerdere trage banen), maar dat onderscheid strookt niet met de elektrofysiologische kenmerken van de ritmestoornis (zo kan een slow/ fast AVNRT via retrograde weg worden opgewekt) en de anatomische ligging van de trage weg(en) (die kunnen meer naar achteren of zelfs in het linkerhart liggen). Dat onderscheid is dus achterhaald. De nieuwe richtlijnen spreken van 'typische' AVNRT (verhouding tussen de duur van het AH-interval en die van het HA-interval > 1 [AH/ HA-interval > 1] en een VA geleiding < 60 msec.) en 'atypische' AVNRT (als de AVNRT niet voldoet aan de bovenvermelde criteria).

Ablatieprocedure en behandeling van de trage banen in het linkerhart

Sommige patiënten hebben meerdere trage banen, waardoor ze zowel een typische als een atypische AVNRT kunnen vertonen. Prof. Katritsis heeft in vivo onderzoek verricht op proefdieren, waarbij hij aangetoond heeft dat de trage baan vaak in het rechter- én het linkerhart ligt en dat zowel in het rechter- als in het linkerhart ook anterograde geleiding mogelijk is (door plaatsing van twee elektroden op de bundel van His en het interatriale septum via transseptale punctie). Dat is ook vastgesteld op pathologisch-anatomische stukken. Sommige eiwitten van de 'gap junction', connexines C40 genoemd, zouden meer tot expressie gebracht worden aan de linkerzijde van het septum. Dat zou een verklaring kunnen vormen voor de verschillen in geleiding en voor het feit dat het linkerhart meer trage banen bevat dan we altijd gedacht hebben. Volgens prof. Katritsis moeten we dus zonder aarzelen naar het linker atrium gaan (via een transseptale punctie of eventueel vanuit de aorta) als een ablatie aan de rechterkant mislukt.

Om bij een ablatie (figuur 4) een AV blok te voorkomen, moet men dus zo ver mogelijk van de bundel van His blijven, op de voorste rand van de sinus coronarius of zelfs iets lager, en mag men nooit schieten op het interatriale septum of het dak van de sinus coronarius. Dat zou immers de AV knoop of de snelle baan kunnen beschadigen. De enige factoren die het welslagen van een ablatie voorspellen, zijn volgens hem het optreden van een traag junctioneel ritme tijdens het schieten en de onmogelijkheid om de aritmie op te wekken. Het heeft geen zin te proberen koste wat het kost de dualiteit van de geleiding te onderdrukken. Dat zou meer kwaad dan goed kunnen doen.

Prof. Katritsis benadrukte tot slot dat het circuit en het precieze mechanisme van de aritmie nog altijd niet ontrafeld zijn. Waakzaamheid blijft dus geboden, en soms moet men de diagnose van trage baan of de mogelijke anatomische ligging ervan ter discussie durven te stellen. Zowel typische als atypische AVNRT hangt altijd af van een of meer trage banen, die dus altijd behandeld moeten worden.

Referenties

1. Kuck, K.H., Brugada, J., Furnkranz, A., Metnzer, A., Ouyang, F., Chun, K.R., et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Eng J Med, 2016, 374 (23), 2235-2245.
2. Kirchof, P., Benussi, S., Kotecha, D., Ahlsson, A., Atar, D., Casadei, B., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016, 37 (38), 2893-2962.
3. Kuck, K.H., Furnkranz, A., Chun, K.R., Metnzer, A., Ouyang, F., Schlüter, M., et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality of life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur Heart J, 2016, 37 (38), 2858-2865.
4. Squara, F., Zhao, A., Marijon, E., Latcu, D.G., Providencia, R., Di Giovanni, G., et al. Comparison between radiofrequency with contact force-sensing and second-generation cryoballoon for paroxysmal atrial fibrillation catheter ablation: a multicentre European evaluation. Europace, 2015, 17 (5), 718-724.
5. Taghji, P., El Haddad, M., Phlips, T., Wolf, M., Knecht, S., Vandekerckhove, Y., et al. Evaluation of a Strategy Aiming to Enclose the Pulmonary Veins With Contiguous and Optimized Radiofrequency Lesions in Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Pilot Study. JACC Clin Electrophysiol, 2018, 4 (1), 99-108.
6. Reddy, V.Y., Grimaldi, M., De Potter, T., Vijgen, J.M., Bulava, A., Duytschaever, M.F., et al. Pulmonary Vein Isolation With Very High Power, Short Duration, Temperature-Controlled Lesions: The QDOT-FAST Trial. Jacc Clin Electrophysiol, 2019, 5 (7), 778-786.
7. Providencia, R., Defaye, P., Lambiase, P.D., Pavin, D., Cebron, J.P., Halimi, F., et al. Results from a multicentre comparison of cryoballoon vs. radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation: is cryoablation more reproducible? Europace, 2017, 19 (1), 48-57.