Inleiding

De inleiding werd gegeven door dr. Milasinovic uit Belgrado die startte met de opmerking dat het ongeveer 20 jaar geleden is dat de eerste gerandomiseerde trial met gebruik van een CRT is gepubliceerd. Hij overliep daarna even de inhoud van deze sessie:

• Als de op een guideline gebaseerde medicamenteuze therapie onvoldoende is, wanneer ga je over tot de implantatie van een CRT-toestel?
• Wat zijn de criteria om bij iemand een ICD/CRT te implanteren?
• Wat is de te respecteren volgorde om van een therapie met ICD/CRT over te gaan naar een harttransplantatie?
• De algoritmes voor pacing en CRToptimalisatie; en
• Over het 'left ventriculair assist device' (LVAD)

CRT: wanneer gaan we over tot implantatie en wat zijn de klinische resultaten?

Deze uiteenzetting werd gegeven door dr. Cleland uit Londen.

CRT heeft als doel de linkerventrikelfunctie te verbeteren, wat dan bijdraagt tot een vermindering van de symptomen (of, bij hen die al symptomen hebben, een halt aan de toename van symptomen toe te roepen), de inspanningscapaciteit te verbeteren en een reductie in morbiditeit, het aantal hospitalisaties en een reductie van ongeveer 40 % in mortaliteit te bereiken.

Wat is juist cardialeresynchronisatietherapie (CRT)? Zoals iedereen wel weet, zijn er bij CRT 3 leads aanwezig, waarvan 2 biventriculaire leads en 1 atriale lead.

De atriale lead dient om een goede atrioventriculaire (AV) synchronisatie te krijgen. De biventriculaire leads dienen om het probleem van linkerventrikeldissynchronie die ontstaat bij hartfalen op te vangen. Daarnaast treden door de linkerventrikelremodelling die ontstaat na CRT-implantatie een vermindering van de functionele mitralisklepregurgitatie en opnieuw AV-synchronisatie op.

Wie heeft er voordeel bij implantatie van een CRT? Uit studies blijkt dat degenen met HFrEF, een QRS-duur meer of gelijk aan 130 ms en een sinusaal ritme zeker een voordeel hebben. Het is minder zeker bij hen die geen linkerbundeltakblok (LBTB) hebben, die in VKF zijn en bij niet-ischemische HFrEF.¹

Er is een verschil tussen de criteria die aangewezen zijn om een respons op CRT te hebben tussen de trials en tussen de guidelines: zie tabel 1.

Wat zijn de werkingsmechanismen van een CRT waardoor het voordelen biedt? De belangrijkste mechanismen zijn het resynchroniseren van de intralinkerventrikelfunctie en de interventriculaire functie, met daarnaast ook het herstel van de AV-synchronisatie en op lange termijn linkerventrikelremodelling, wat leidt tot een afname van de mitralisklepregurgitatie. Daarnaast zijn er de bijkomende mechanismen: een toename van de systolische bloeddruk waardoor een verhoging van de hartfalenmedicatie mogelijk wordt en aritmieën (zowel brady- als tachycardieën) voorkomen worden. Bradycardie wordt voornamelijk voorkomen bij de voorkamerfibrillatiepopulatie. Tachycardiën kunnen voorkomen worden door antitachypacing van ventrikeltachycardie of ventrikelfibrillatie. Het specifieke werkingsmechanisme van CRT kan over de tijd evolueren en verschilt van patiënt tot patiënt.

Meta-analysen waarbij CRT-D, CRT-P of ICD vergeleken worden met medische therapie tonen aan dat CRT-D de meest effectieve therapie is (reductie in overlijden van 42 %), gevolgd door ICD (29 %) en CRT-P (28 %).² Als CRT-D met CRT-P of ICD vergeleken wordt, dan geeft CRT-D een daling in mortaliteit (19 % respectievelijk en 18 %).² Na de DANISH-trial heeft CRT-D versus CRT-P geen voordeel meer op gebied van afname van mortaliteit, zeker bij diegenen met een ernstig gedaalde linkerventrikelfunctie.² QRS-duur is de enige predictor voor de respons op CRT.² Degenen meteen QRS-duur tussen de 125-140 ms hebben een verminderde mortaliteit en hospitalisatieratio. 2 Diegenen met een QRS-duur langer dan, of gelijk aan 150 ms, die een LBTB-morfologie hebben en vrouw zijn, hebben meer voordeel bij een CRT-P dan bij een CRT-D.³ Mannen en zij die jonger zijn dan 60 jaar hebben meer voordeel bij een ICD.³

Daarnaast is aangetoond dat mannen kleiner dan 168 cm die een QRS-duur hebben van rond de 130 ms en mannen die groter zijn dan 183 cm en een QRS-duur van 150 ms hebben, voordeel hebben bij een CRT-therapie.⁴ Daarnaast zijn vrouwen minder afhankelijk van hun lengte en is een QRS-duur van rond de 140 ms aangeraden.⁴

De QRS-morfologie speelt ook een rol.⁵ In de MADIT-CRT-trial hebben patiënten met enkel een rechterbundeltakblok en een CRT-D een slechtere outcome dan patiënten met enkel een ICD, maar dat reflecteert de ongewoon goede prognose van deze kleine groep patiënten met een RBTB die in de controlegroep zaten.⁶ In vijf andere klinische trials (MIRACLE, COMPANION, CARE-HF, REVERSE, RAFT), was het voordeel gelijk of groter in patiënten met een rechter- dan met een linkerbundeltakblok.⁷ De IPD-meta-analyse suggereerde ook dat, wanneer de QRS-duur in aanmerking werd genomen, de QRS-morfologie op primair eindpunt van morbiditeit en mortaliteit minder voordeel biedt bij aanwezigheid van een RBTB, maar dat er op vlak van alleen mortaliteit geen verschil is.³

Patiënten met een RBTB zullen wellicht minder snel verbetering ondervinden van de linkerventrikelfunctie na een implantatie van een CRT, gezien de hogere prevalentie van ischemische hartziekten en myocardiale littekens bij dergelijke patiënten, maar daarentegen is de afname van de mortaliteit na implantatie van een CRT vergelijkbaar bij patiënten met een rechter- of linkerbundeltakblok.

De etiologie van het hartfalen is ook belangrijk. Bij een ischemische cardiomyopathie is er littekenweefsel in het hart. Ten gevolge van dit littekenweefsel zal een CRT de linkerventrikelfunctie minder goed kunnen verbeteren. Daarentegen zullen patiënten met niet-ischemische hartziekten een grotere toename van ejectiefractie hebben na implantatie van een CRT. In de niet-ischemische groep zorgt de implantatie van een CRT voor een vermindering van de symptomen en een afname van de hospitalisatieratio.

We kunnen hieruit besluiten dat er super-responders op CRT zijn, namelijk patiënten die de standaardcriteria voor de implantatie van CRT vervullen met daarnaast:

• voor mortaliteitsreductie: een lage systolische bloeddruk en functionele mitralisklepregurgitatie;
• voor echocardiografische en symptoomrespons (geen invloed op mortaliteit): een gedilateerde cardiomyopathie, vaak geassocieerd met een linkerbundeltakblok en afwezigheid van myocardiaal littekenweefsel.

Hij eindigde de sessie met een vereenvoudiging van de guidelines, te lezen in tabel 2.

State-of-the-art of CRT: hoe deviceaanpassingen doen om de respons op CRT te kunnen verbeteren?

De voordracht werd gegeven door dr. H. Bonnemeier.

In 20 % van de gevallen reageert de patiënt negatief of is 23 % non-responder op een CRT-implantatie.

Wat zijn de verschillende factoren waarom sommige patiënten non-responders zijn?

De factoren die een rol spelen zijn: de aanwezigheid van anemie, een slechte indicatie voor CRT-implantatie met smal- QRS-complex, geen correcte implantatie van de linkerventrikellead, aanwezigheid van aritmieën (waardoor geen behoud van biventriculaire pacing), minder dan 90 % biventriculaire pacing (waarbij een groot deel onderliggende voorkamerfibrillatie heeft) en daarnaast is het belangrijk om een goede AV-VV-CRT-optimalisatie te bereiken.

Het is belangrijk bij de implantatie van de linkerventrikellead dat deze in het linkerventrikel geïmplanteerd wordt op de plaats waar de laatste elektrische activatie is, wat ook door de ESC-guidelines aanbevolen wordt.¹ Meestal is dat ter hoogte van de laterale wand en niet in de apex. Na CRT-implantatie moet je een duidelijke verkorting van de QRSduur krijgen, wat een merker is voor een goede CRT-respons.

Een goede AV-VV-CRT-optimalisatie is zeer tijdrovend om op basis van echocardiografie uit te voeren. Er bestaan daarvoor algoritmes, zoals het 'Adaptive-CRT-algoritme'. Dat geeft

• een gesynchroniseerde linkerventrikelpacing, waarbij het linkerventrikel (LV) gepacet wordt in coördinatie met de eigen rechterventrikel (RV)-activiteit;
• een optimale conductie zodat AV-VV-delays geoptimaliseerd worden op basis van automatische metingen van cardiale conductie. Dat laatste geeft een reductie van 44 % in rechterventrikelpacing alleen en zo een hogere rate van biventriculaire pacing en een toename van de levensduur van het device, maar vermindert zo ook de mortaliteit en het aantal hospitalisaties.
• Dat algoritme vermindert eveneens de burden van voorkamerfibrillatie.

Daarbij moet je ook nadenken over het feit dat het toestel wel aangeeft dat er 100 % biventriculaire pacing is, maar dat er soms onderliggend minder effectieve biventriculaire stimulatie is door fusie- of pseudofusielagen.

De aanwezigheid van atriale fibrillatie komt bij 40 % van de patiënten met hartfalen paroxismaal of persisterend voor.⁸ Deze atriale fibrillatie zorgt door een spontane geleiding of door vorming van fusie- of pseudofusieslagen voor een vermindering van de effectieve biventriculaire pacingrate. Daarvoor bestaat er ook een CRT-algoritme, namelijk het 'Effective CRT-algoritme', dat de tijd waarin de patiënt effectief CRT krijgt vergroot door de pacingrate aan te passen.⁹ Een toename van het gemiddelde hartritme kan opgemerkt worden, waarbij de pacingrate toeneemt als er te veel ineffectieve 'paced' of 'sensed' events zijn en er is een afname van de pacingrate als er voldoende effectieve pacing gedecteerd wordt. Daarbij is er een maximaal hartritme programmeerbaar.

LVAD

Deze presentatie werd gegeven door dr. S. Schueler. Het aantal patiënten met ernstig hartfalen is toegenomen door de toegenomen levensverwachting. Slechts een klein aantal patiënten komt in aanmerking voor een harttransplantatie en er is ook slechts een beperkt aantal patiënten dat overleeft tot aan de transplantatie.

Intracorporele systemen zoals LVAD tonen in studies dat er een betere overlevingsratio is bij de patiënten met een LVAD ten opzichte van patiënten die de beste medicamenteuze behandeling krijgen. De patiënten met een LVAD kunnen buiten het ziekenhuis een volledig 'recovery' ondergaan.

Een LVAD kan daarnaast een bridgetotransplant zijn, maar ook een 'destination therapy'.

Indicaties voor implantatie van de LVAD zijn:

• frequente hospitalisaties,
• NHYA-klasse III-IV,
• intolerantie voor neurohumorale antagonisten,
• toenemende diureticanood
• symptomen ondanks CRT,
• inotrope afhankelijkheid,
• lage peak-VO₂ [< 1416 ml/kg/min] en
• eindorgaanfalen ten gevolge van lage cardiale output.

De absolute contra-indicaties zijn:

• irreversibele hepatische aandoeningen,
• irreversibele nieraandoeningen,
• irreversibele neurologische aandoeningen,
• therapieontrouwheid,
• ernstige psychische aandoeningen.

Dus een LVADimplantatie wordt aangeraden bij patiënten met een NHYAklasse IIIIV en linkerventrikelejectiefractie van minder dan 25 % en eventueel daarboven op ernstige pulmonale hypertensie of potentiële reversibele nieraandoeningen of behandelbare kankeraandoeningen. Deze laatste kunnen eerst behandeld worden onder een LVAD, waarna ze na genezing eventueel een transplantkandidaat kunnen worden.

Eventuele complicaties kunnen in drie categorieën onderverdeeld worden:

• pompgerelateerd (pompdisfunctie, disfunctie van de aandrijflijn, externe apparatuur),
• patiëntgerelateerd (aritmieën, klepafwijkingen, ASD, VSD of shunt, rechterventrikelfalen),
• pomppatiëntinteractie (bloeding, infectie, stroke, pomptrombus).

Het nadeel aan een LVAD is dat ze anticoagulantie moeten innemen. De target van de INR is tussen 2,5-3,5.

Conclusie

Nog steeds te weinig patiënten worden doorverwezen voor een implantatie van een CRT of een LVAD.

Referenties

1. Brignole, M., Auricchio, A., Baron-Esquivias, G., Bordachar, P., Boriani, G., Breithardt, O.A., et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J, 2013, 34 (29), 2281-2329.
2. Cleland, J.G., Abraham, W.T., Linde, C., Gold, M.R., Young, J.B., Claude Daubert, J., Sherfesee, L., Wells, G.A., Tang, A.S. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J, 2013, 34 (46), 3547-3556.
3. Woods, B., Hawkins, N., Mealing, S., Sutton, A., Abraham, W.T., Beshai, J.F., et al. Individual patient data network meta-analysis of mortality effects of implantable cardiac devices. Heart, 2015, 101 (22), 1800-1806.
4. Linde, C., Cleland, J.G.F., Gold, M.R., Claude Daubert, J., Tang, A.S.L., Young, J.B., Sherfesee, L., Abraham, W.T. The interaction of sex, height, and QRS duration on the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality: an individual-patient data meta-analysis. Eur J Heart Fail, 2018, 20 (4), 780-791.
5. Cleland, J.G., Mareev, Y., Linde, C. Reflections on EchoCRT: sound guidance on QRS duration and morphology for CRT? Eur Heart J, 2015, 36 (30), 1948-1951.
6. Zareba, W., Klein, H., Cygankiewicz, I., Hall, W.J., McNitt, S., Brown, M., et al.; MADIT-CRT Investigators. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation, 2011, 123 (10), 1061-1072.
7. Cleland, J.G., Butcher, C. When is it appropriate to withdraw cardiac resynchronization therapy? Guesses and evidence. JACC Heart Fail, 2015, 3, 337-339.
8. Kloosterman, M., Maass, A.H., Rienstra, M., Van Gelder, I.C. Atrial Fibrillation During Cardiac Resynchronization Therapy. Card Electrophysiol Clin, 2015, 7 (4), 735-748.
9. Plummer, C.J., Frank, C.M., Bári, Z., Al Hebaishi, Y.S., Klepfer, R.N., Stadler, R.W. et al. A novel algorithm increases the delivery of effective cardiac resynchronization therapy during atrial fibrillation: The CRTee randomized crossover trial. Heart Rhythm, 2018, 15 (3), 369-375.