Op zaterdag 31 augustus 2019 vond het symposium 'Wat is de langetermijnimpact van voorkamerfibrillatie: inzichten van GARFIELD-AF' plaats, voorgezeten door prof. dr. A. Kakkar (Londen, UK) en prof. dr. Jean-Pierre Bassand (Besançon, Frankrijk).

Als inleiding belichtte prof. dr. Ajay Kakkar (Londen, VK) enkele belangrijke verwezenlijkingen tot dusver van de GARFIELD-AF-studie. Dat is de grootste prospectieve registerstudie die patiënten includeerde met een nieuwe diagnose van voorkamerfibrillatie en minstens 1 risicofactor voor ischemische beroerte. In totaal werden 57 149 patiënten in 35 landen over alle continenten geïncludeerd en dat in 5 sequentiële cohorten van telkens ongeveer 10 000 patiënten^{1, 2}. Deze methode laat het vergelijken van behandelingen over de tijd toe. De followup van deze patiënten was minimaal 2 jaar, maar een groot aantal werd nog langer opgevolgd tot een maximum van 8 jaar. Uit de studie bleek o.m. dat over de verschillende cohorten het gebruik van anticoagulantia is toegenomen: van 57,1 % in cohorte 1 tot 71,2 % in de laatste cohorte³ (figuur 1). Dat ging gepaard met een afname van het gebruik van antiplaatjesmiddelen als enige preventiemiddel. Evenwel kreeg in elke cohorte ongeveer 10 % van de patiënten geen enkele antistolling of antiplaatjesremmers, en dat percentage veranderde niet over de tijd. Over de verschillende cohorten was er een manifeste toename van het gebruik van de Non Vitamine K Orale Anticoagulantia (NOACs) ten koste van het gebruik van de klassieke vitamine Kantagonisten (VKA). Er was een groot verschil in NOAC-gebruik tussen de verschillende landen, wat natuurlijk met beschikbaarheid en terugbetaling te maken heeft. Over de verschillende cohorten zag men in GARFIELD-AF een daling in mortaliteit en in de incidentie van ischemische beroerte of systemisch embool. Of dat te danken is aan het het ruimere gebruik van anticoagulantia is, kan men natuurlijk niet met zekerheid bewijzen met een registerstudie. In GARFIELD-AF was mortaliteit het frequentste eindpunt. Deze bleek het grootst de eerste maanden na inclusie. Daar spelen aanwezige comorbiditeiten waarschijnlijk een belangrijke rol⁴. In een vergelijking van de verschillende antistollingsmiddelen bleek de totale mortaliteit van patiënten behandeld met een NOAC ook kleiner dan deze van patiënten behandeld met VKA (HR: 0,78 [0,69-0,88]). Dankzij de grootte van de database konden de onderzoekers ook de GARFIELD-risicoscore ontwikkelen⁵, waarover verder meer.

Prof. dr. Dan Atar (Oslo, Noorwegen) bracht nieuwe data over de langetermijnfollow-up. GARFIELD-AF is een van de eerste studies die dergelijke langefollow-updata kan voorleggen. In totaal werden 21 895 patiënten opgevolgd die daarvoor hun toestemming hadden gegeven. Na een follow-uptijd van 4 jaar was de mortaliteit 8,9 %, en had 2,2 % een ischemische beroerte of systemisch embool doorgemaakt, en 1,3 % had een majeure bloeding. Opvallend was dat de kans op al deze eindpunten duidelijk afnam eens de eerste 2 jaar follow-up voorbij waren. Zo was de kans om te sterven 7,1 % gedurende de eerste 2 jaar, maar nadien zakte het sterfterisico tot 1,9 %. Verdere analyses zijn nodig om deze cijfers te verklaren.

Prof. dr. Keith Fox (Edinburgh, VK) belichtte de nieuwe GARFIELD-risicoscore⁵. Deze score is een online tool die het risico berekent bij patiënten met voorkamerfibrillatie om na 12 maanden te sterven, een ischemische beroerte/systemisch embool of een majeure bloeding door te maken. Men kan ook simuleren in hoeverre het starten van anticoagulantia deze risico's kan beïnvloeden. De score is ontwikkeld dankzij de gigantische hoeveelheid data in GARFIELD-AF, en lijkt een betere betrouwbaarheid te hebben dan de bestaande risicoscores zoals CHA₂DS₂VASc en HAS-BLED⁴. Deze score wordt nog verder verfijnd en gevalideerd met externe datasets en zou binnen enige tijd beschikbaar moeten zijn voor het artsenkorps om klinisch te gebruiken. Ook een app zal worden ontwikkeld. Een voorbeeld van hoe men gegevens invult en hoe de resultaten worden weergegeven is te zien in figuur 2a en 2b. Zo kan men ook zien hoe het starten van anticoagulantia (VKA of NOAC) de risico's beïnvloedt.

Dr. Frank Cools (Brasschaat, België) belichtte nieuwe gegevens over veranderingen in de antistollingsbehandeling in GARFIELD-AF. In deze analyse werden 22 810 patiënten geïncludeerd. Globaal bleek het gebruik van NOACs hoger bij patiënten met een lagere trombotische risicoscore (CHA₂DS₂-VASc < 2), nl. 56 %, dan bij patiënten met een CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, nl. 49 %. Permanent discontinueren werd gedefinieerd als het stoppen van de anticoagulerende therapie voor gedurende minstens 7 opeenvolgende dagen. Dat werd globaal gezien in 9,5 % van de patiënten, een cijfer dat daalde over de verschillende cohorten, na een follow-upduur van gemiddeld 710 dagen. De kans op discontinueren bleek hoger bij patiënten die behandeld werden met een directe trombine-inhibitor (DTI), dan bij patiënten behandeld met een factor Xa-inihibitor (FXA) of patiënten met VKA, waarvan de curves opeenlagen. Er moeten wel nog aangepaste analyses verricht worden om te kijken of deze verschillen statistisch significant zijn. Als patiënten hun antistollingsmiddel stopten, was de kans significant hoger op sterven, ischemische beroerte/systemisch embool of myocardinfarct (p < 0,001). Globaal veranderde 6,7 % van de patiënten naar een ander antistollingsmiddel. Ook hier lag dat cijfer hoger bij met DTI behandelde patiënten (10,2 %) gevolgd door met VKA behandelde patiënten (8,9 %) en bleek het laagst voor met FXA behandelde patiënten (2,8 %). Als patiënten veranderden van behandeling, gingen ze meestal naar een FXA-behandeling, of voor patiënten die initieel behandeld werden met een FXA, naar een VKA-behandeling.

Prof. dr. John Camm (Londen, VK) sprak over de invloed van het behandeld worden conform de internationale geldende richtlijnen (zogenaamde 'Guideline-Directed Medical Therapies' of GDMT) op de klinische uitkomst van de patiënt, en een eventueel verband met het nemen van anticoagulantia. GDMT in domeinen van coronaire hartziekte, diabetes, congestief hartfalen, hypertensie en perifeer vaatlijden werden onderzocht, en dat bij patiënten met een CHA₂DS₂-VASc-score van 2 of meer. Globaal bleek 53,6 % van de patiënten alle mogelijke GDMT te krijgen, en dat percentage was hoger bij patiënten die orale anticoagulantia kregen (53,5 % vs. 47,6 %). Een daling van de mortaliteit werd gezien bij patiënten die anticoagulantia kregen, onafhankelijk van het nemen van GDMT. Ook het correct nemen van GDMT verminderde de mortaliteit significant met 16% (HR: 0,84 [0,75-0,95]) t.o.v. patiënten die niet of niet volledig volgens de richtlijnen werden behandeld. Het risico op beroerte nam echter niet af (HR: 1,01 [0,83-1,22]). Deze mortaliteitsdalingen waren vooral het gevolg van een daling van de niet-cardiovasculaire mortaliteit. Het grootste effect van het nemen van GDMT werd gezien in patiënten die niet ontstold werden.

Prof. dr. Shinya Goto (Tokyo, Japan) stelde een analyse voor met een nieuwe statistische modellingmethode om de klinische uitkomst (mortaliteit, ischemische beroerte of majeure bloeding) te vergelijken bij 19 479 patiënten met een CHA₂DS₂-VASc-score van 2 of meer, volgens hun behandeling met een van de drie klassen anticoagulantia (VKA, DTI of FXA). Wanneer deze drie klassen anticoagulantia met elkaar vergeleken werden, bleek de sterftekans significant kleiner vooral bij DTI t.o.v. VKA (HR: 0,76 (0,59-0,98) en bij FXA t.o.v. VKA (HR: 0,66 [0,53-0,82]). De mortaliteit was identiek bij beide NOAC-klassen, en ook was er geen verschil in het optreden van ischemische beroerte. Er was een trend naar meer majeure bloeding in de met VKA behandelde patiënten, maar deze was niet significant.

Tot slot had prof. dr. Bernard Gersch (Rochester, VS) nog enkele bemerkingen voor de toekomst. Zo zou een individuele risico-evaluatie ontwikkeld kunnen worden met gebruik van biomarkers, beeldvorming en een vroegere detectie van de aritmie door bv. allerlei draagbare toestelletjes. Ook artificiële intelligentie zal waarschijnlijk een rol spelen. Hij benadrukte eveneens dat er een belangrijke rol weggelegd blijft voor educatie van artsen, andere zorgverleners en patiënten. Volgens hem zijn er nog veel onbeantwoorde vragen bij patiënten met voorkamerfibrillatie en congestief hartfalen.

Samengevat kunnen we stellen dat de rekrutering en follow-up van GARFIELD-AF wel afgelopen zijn, maar de gigantische hoeveelheid data worden nu volop onderzocht. We kunnen dus nog veel interessante analyses verwachten in de toekomst.

Referenties

1. Kakkar, A.K., Mueller, I., Bassand, J.P., Fitzmaurice, D.A., Goldhaber, S.Z., Goto, S. et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One, 2013, 8 (5): e63479.
2. Kakkar, A.K., Mueller, I., Bassand, J.P., Fitzmaurice, D.A., Goldhaber, S.Z., Goto, S. et al. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD). Am Heart J, 2012, 163 (1), 13-19 e1.
3. Camm, A.J., Acetta, G., Ambrosio, G., Atar, D., Bassand, J.-P., Berge, E. et al. Evolving antithrombotic treatment patterns for patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Heart, 2017, 103, 307-314.
4. Bassand, J.-P., Gabriele Accetta, G., Camm, A.J., Cools, F., Fitzmaurice, D.A., Fox, K.A.A. et al., for the GARFIELD-AF Investigators. Two-year outcomes of patients with newly diagnosed atrial fibrillation: results from GARFIELD-AF. Eur Heart J, 2016, 37, 2882-2889.
5. Fox, K.A.A., Lucas, J.E., Pieper, K.S., Bassand, J.-P., Camm, A.J., Fitzmaurice, D.A. et al., for the GARFIELD-AF Investigators. Improved risk stratification of patients with atrial fibrillation: an integrated GARFIELD-AF tool for the prediction of mortality, stroke and bleed in patients with and without anticoagulation. Brit Med J Open, 2017, 7: e017157.