Falende zoektocht naar behandeling HFpEF en is de tijd rijp voor een subspecialisme preventieve cardiologie?

Deze editie van het Tijdschrift voor Cardiologie brengt de congresverslagen van het jaarlijkse congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) te Parijs. Het ESC-congres is al verschillende jaren het belangrijkste cardiologische congres dat een wereldwijd publiek aantrekt. Dat is dit jaar nog versterkt door de samenwerking met de World Heart Federation waardoor het ook officieel een echt wereldcongres werd met 33 522 deelnemers uit 151 landen. Er waren meer dan 600 sessies en in 6 hotlinesessies werden 28 klinische studies voor de eerste maal gepresenteerd. Tijdens het congres waren er 54 simultane publicaties in de belangrijkste cardiologische tijdschriften. Er werden 5 nieuwe ESC-richtlijnen voorgesteld over de diagnostiek en therapie van acute longembolie, diabetes en prediabetes bij cardiovasculaire aandoeningen, supraventriculaire tachycardieën, chronisch coronairlijden en dyslipidemie.

Traditiegetrouw brengt het Tijdschrift voor Cardiologie in zijn novembereditie een overzicht van het Europese congres. Gezien de uitgebreidheid van de sessies op het congres kunnen slechts de belangrijkste hoogtepunten belicht worden. Deze editie komt tot stand met de hulp van talrijke collega's die belangeloos een verslag hebben opgesteld van de sessies die ze hebben bijgewoond. De redactie dankt hun hartelijk voor hun inzet.

Op het ESC-congres werd ook de derde editie van het ESC Textbook of Cardiovascular Medicine voorgesteld, evenals het nieuwe onlineplatform ESC Cardiomed dat meer is dan de onlineversie van het gedrukte handboek. Daar waar het ESC Textbook zo lijvig is geworden dat het nauwelijks nog een handboek genoemd kan worden dat men in de hand kan nemen, is het ESC Cardiomed een dynamische, encyclopedische onlineleeromgeving en naslagwerk dat continu aangepast en aangevuld zal worden. Rijkelijk geïllustreerd met multimedia en met hyperlinks naar de recentste ESC-richtlijnen en publicaties in de brede familie van ESC-tijdschriften zal ESC Cardiomed de voornaamste informatiebron vormen voor elke clinicus die werkt rond cardiovasculaire aandoeningen.

De inmiddels 79 jaar oude Europese Vereniging voor Cardiologie, waarvan de Belg Henri Denolin een van de eerste presidenten was, is inmiddels uitgegroeid tot een van de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen die zich bezig houden met cardiovasculaire aandoeningen, evenwaardig aan en op sommige punten belangrijker dan de American Heart Association en de American College of Cardiology. Hoewel de wetenschappelijke integriteit van de Europese Vereniging voor Cardiologie internationaal buiten kijf staat, worden sommige van haar richtlijnen over de medische praktijk nationaal onderzocht met een nieuwe literatuuranalyse door experten van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg of het RIZIV. Het heranalyseren en herschrijven van internationale ESC-richtlijnen kan ingegeven zijn door vragen over de lokale implementeerbaarheid maar ook vanuit de perceptie dat er een te sterke verstrengeling is van de leden van de ESC-richtlijnenpannels met de farmaceutische en medische hulpmiddelenindustrie. We moeten enerzijds toegeven dat industriële sponsoring van internationale klinische studies en de organisatie van wetenschappelijke meetings een invloed uitoefent op het tot stand komen van richtlijnen. Anderzijds is het enkel aan de samenwerking tussen wetenschappelijke gremia en de industrie te danken dat er een belangrijke vooruitgang werd geboekt in het klinisch resultaat van de behandeling van cardiovasculaire aandoeningen. Het meest treffende voorbeeld daarvan is de behandeling van acute coronaire syndromen. Op 25 jaar tijd is de 1 jaarsmortaliteit van een acuut cardiovasculair syndroom met 36 tot 43 % afgenomen dankzij de brede invoering en optimalisatie van antitrombotische therapieën en revascularisatietechnieken gesteund door de resultaten van grootschalige, industriegesponsorde klinische studies (figuur 1)¹. Nationale heranalyses van ESC-richtlijnen kunnen nuttig zijn om de kosteneffectiviteit te evalueren maar riskeren de implementatie van innovatieve therapieën te vertragen. Een sprekend voorbeeld daarvan is het gebruik van TAVI waarvan de nationale verschillen in Europa niet overeenkomen met de wetenschappelijke evidentie (figuur 2)² en eerder een reflectie zijn van de budgettaire toestand van de nationale gezondheidszorg.

De invloed van de farmaceutische industrie op wetenschappelijke cardiologische verenigingen zal in de toekomst trouwens wellicht sterk verminderen. Het ontwikkelen van nieuwe, ziektemodificerende geneesmiddelen voor cardiovasculaire aandoeningen blijkt steeds moeilijker, waardoor veel farmaceutische firma's deze ontwikkeling stopzetten. Het meest illustratief daarvoor zijn de vele negatieve klinische studies met geneesmiddelen voor de behandeling van hartfalen met de bewaarde ejectiefractie. Ook uit de PARAGON HF-studie³ die op het congres voor het eerst voorgesteld werd, bleek een behandeling met sacubitril/valsartan geen voordeel op te leveren voor het primaire eindpunt (cardiovasculaire dood of hospitalisatie voor hartfalen) in vergelijking met een behandeling met valsartan. Alhoewel er nog klinische studies lopen, lijkt het weinig waarschijnlijk dat er snel een effectieve medicamenteuze therapie gevonden zal worden. Daardoor zal een sterkere preventieve aanpak van cardiale risicofactoren en comorbiditeiten, die de belangrijkste trigger vormen voor de pathogenese van hartfalen met bewaarde ejectiefractie, de enige mogelijke optie zijn.

Ook in de behandeling van atherosclerotisch vaatlijden loopt de medicamenteuze therapie stilaan aan tegen een betonnen muur. Ondanks optimale therapie met geneesmiddelen, met in klinische studies aangetoond therapeutisch nut, blijven de morbiditeit en mortaliteit hoog. Ook in deze groep van patiënten klinkt de noodzaak door van een sterker aangepakte cardiovasculaire preventie. In de aanpak van chronisch stabiel coronairlijden is de nadruk te exclusief gelegd op de detectie en de behandeling van focale coronaire stenosen. Niet de ernst van de coronaire stenose, maar de uitgebreidheid en inflammatoire activiteit van de coronaire atherosclerose en het aanwezig zijn van protrombogene respons bij plaqueruptuur zijn de belangrijkste determinanten van de langetermijnprognose van patiënten met stabiel chronisch coronairlijden (figuur 3). Met deze nieuwe inzichten in het achterhoofd en tevens denkend aan de toenemende vergrijzing van onze bevolking, lijkt het noodzakelijk in onze gezondheidszorg de terugbetalingsmodaliteiten te herzien die nu vooral gunstig zijn voor coronaire (vaak onnodige en ineffectieve?) revascularisatieprocedures en een sterker financiële incentive te leggen bij de cardiovasculaire preventie⁴.

Misschien is het dringend tijd om te denken aan de ontwikkeling van de preventieve cardiologie als een nieuw, apart subspecialisme in de cardiologie5. Gelet op de toegenomen nood als gevolg van epidemiologische veranderingen, de nieuwe inzichten in de genetica en fysiopathologie van zowel de coronaire atherosclerose en van hartfalen, de toenemende mogelijkheden en verfijning van preklinische cardiovasculaire beeldvorming en de introductie van nieuwe ziektemodificerende therapieën voor atherosclerose (PCSK9-inhibitoren) en voor de cardiovasculaire complicaties van diabetes (SGLT2- en GLP-1-inhibitoren) is de tijd rijp voor een subspecialisme in de preventieve cardiologie.

Organisatorisch kan men in België als cardioloog een bijkomende bekwaamheid verwerven in de cardiale revalidatie, een erkenning die moeilijk te verkrijgen is omdat de bevoegde erkenningscommissie - die hoofdzakelijk bestaat uit fysiotherapeuten - cardiale revalidatie te veel als een connecterende activiteit van cardiologen beschouwt. Cardiale revalidatie moet ontdaan worden van haar verengende administratieve ondergeschiktheid aan de fysiotherapie en moet meer gezien worden als een geïntegreerd onderdeel en activiteit binnen een veel breder subspecialisme van preventieve cardiologie.

Referenties

1. Szummer, K., Jernberg, T., Wallentin, L. From Early Pharmacology to Recent Pharmacology Interventions in Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (12), 1618-1636.
2. Pilgrim, T., Windecker, S. Expansion of transcatheter aortic valve implantation: new indications and socio-economic considerations. Eur Heart J, 2018, 39 (28), 2643-2645.
3. European Society of Cardiology. (2019, 1 september). PARAGON-HF misses endpoint in preserved heart failure, but benefit noted in some patients. Geraadpleegd van www. escardio.org/The-ESC/Press-Office/Pressreleases/ paragon-hf-misses-endpoint-inpreserved- heart-failure-but-benefitnoted- in-some-patients.
4. Arbab-Zadeh, A., Fuster, V. From Detecting the Vulnerable Plaque to Managing the Vulnerable Patient. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (12), 1582-1593.
Shapiro, M.D., Maron, D.J., Morris, P.B. et al. Preventive Cardiology as a Subspecialty of Cardiovascular Medicine. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (15), 1926-1942.