Stressgeïnduceerde cardiomyopathie, ook takotsubo-cardiomyopathie genoemd, wordt gekenmerkt door een acute, ernstige, maar snel reversibele systolische linkerventrikeldisfunctie. Vaak is het QT-interval verlengd, maar dat veroorzaakt zelden een torsade de pointes. Wij hebben een geval gezien van optreden van torsade de pointes meteen na intra-arteriële injectie van een verapamilbolus bij een patiënt met een stressgeïnduceerde cardiomyopathie. In veel coronariografiezalen is intra-arteriële injectie van verapamil dagelijkse routine om een spasme van de arteria radialis te voorkomen. Deze casus illustreert dat voorzichtigheid geboden is bij injectie van verapamil bij patiënten met een factor die het QT-interval verlengt.

Klinische casus

Een 43-jarige patiënt met een voorgeschiedenis van alcoholisme en chronische pancreatitis werd op de spoedafdeling van ons ziekenhuis opgenomen wegens maagpijn en nausea sinds 3 dagen. Zijn chronische behandeling bestond uit omeprazol 40 mg, diazepam 10 mg en prothipendyl 80 mg. Op grond van verhoogde serumlipasen en oedeem van het pancreas bij een CT-scan van het abdomen werd een diagnose van acute pancreatitis gesteld.

De dag van opname was hij kortademig geworden en had hij pijn in de borstkas gekregen. Uit het laboratoriumonderzoek bleek een lichte stijging van het hs-troponine T-gehalte tot 30 ng/l zonder stijging van de CK-MB en een verlaagd serummagnesium (0,57 mmol/l). Het elektrocardiogram toonde een nieuwe inversie van de T-toppen in afleidingen D1, aVL en V1-V6 en een verlengd QT-interval (QTc 515 msec.) (figuur 1). Een transthoracale echocardiografie wees op ernstige hypokinesie van het middelste en het apicale derde van het linkerventrikel. Wegens vermoeden van een acuut coronair syndroom werd een coronariografie verricht via de arteria radialis. Enkele seconden na intraveneuze toediening van verapamil 5 mg (om een vasospasme van de arteria radialis te voorkomen) ontwikkelde de patiënt een torsade de pointes, voorafgegaan door een relatieve bradycardie. De ritmestoornis verdween na toediening van een externe elektrische schok van 200 joule (figuur 2). Bij coronariografie werd geen coronaire stenose gezien. Een ventriculografie toonde ballonvorming van het linkerventrikel (figuur 3). Daarop werd een diagnose van stress geïnduceerde cardiomyopathie gesteld. Een MRI van het hart 3 dagen na het begin van de symptomen toonde oedeem van de apex zonder fibrose.

Prothipendyl, dat het QT-interval kan verlengen, werd stopgezet. Het QT-interval werd geleidelijk korter zonder recidief van torsade de pointes.

Een week later werd een nieuwe transthoracale echocardiografie uitgevoerd. Die wees op een significante verbetering van de linkerventrikelfunctie.

Discussie

Stressgeïnduceerde cardiomyopathie is een syndroom dat gekenmerkt wordt door een ernstige, maar snel reversibele linkerventrikeldisfunctie. De stoornissen van de segmentale kinetiek betreffen typisch het apicale segment van het linkerventrikel, maar er zijn ook basale, regionale en biventriculaire afwijkingen beschreven^{1, 2}. Dat syndroom wordt ook takotsubo-cardiomyopathie genoemd omdat het telesystolische beeld bij ventriculografie gelijkt op een tako tsubo, een Japanse vaas die wordt gebruikt om inktvis te vangen. Stressgeïnduceerde cardiomyopathie komt vooral voor bij oudere vrouwen (in tegenstelling tot onze casus). De cardiomyopathie wordt typisch voorafgegaan door een acute emotie of lichamelijke stress, zoals de acute pancreatitis bij onze patiënt. In de literatuur zijn weinig gevallen van takotsubo-cardiomyopathie na een acute pancreatitis^3-6 beschreven. Een takotsubo- cardiomyopathie gelijkt op een acuut coronair syndroom, maar de kransslagaders zijn normaal. De juiste oorzaak is niet bekend. De meeste auteurs schrijven de cardiomyopathie toe aan een door catecholamines gemedieerde stunning van het myocard².

Patiënten met takotsubo-cardiomyopathie vertonen vaak een verlengd QT-interval (50 tot 100 % van de gevallen)⁷. Toch wordt zelden een torsade de pointes gerapporteerd bij die patiënten^8-11. Er zijn immers nog andere klinische omstandigheden vereist om een torsade de pointes op te wekken bij takotsubo-cardiomyopathie. Zo kunnen elektrolytenstoornissen of geneesmiddelen die het QT-interval nog meer verlengen of een bradycardie veroorzaken, soms een torsade de pointes uitlokken¹². Een torsade de pointes komt ook vaker voor bij patiënten van het mannelijke geslacht⁷.

Een coronariografie wordt almaar vaker uitgevoerd via de arteria radialis. In veel katheterisatiezalen is intra-arteriële toediening van verapamil dagelijkse routine geworden om een spasme van de arteria radialis te voorkomen13. Verapamil vermindert de amplitudo van de vroege depolarisaties en onderdrukt een voortijdige depolarisatie van het ventrikel door blokkade van de calciumkanalen en voorkomt zo het optreden van torsade de pointes. Verapamil kan echter ook bradycardie veroorzaken, en die werkt het optreden van torsade de pointes in de hand^{12, 14, 15}. Bij onze patiënt is de bradycardie door verapamil (bradycardie werkt torsade de pointes in de hand) belangrijker geweest dan de blokkade van de calciumkanalen door verapamil (die torsade de pointes voorkomt).

In deze casus heeft de verlenging van het QT-interval door de takotsubo-cardiomyopathie, de hypomagnesiëmie, de behandeling met prothipendyl en de relatieve bradycardie door verapamil bij een mannelijke patiënt geleid tot het optreden van een torsade de pointes.

Conclusie

We bespreken een geval van takotsubo- cardiomyopathie veroorzaakt door een acute pancreatitis, die werd gecompliceerd door een torsade de pointes meteen na intra-arteriële injectie van een verpamilbolus. Intra-arteriële toediening van verapamil om een vasospasme van de arteria radialis te voorkomen wordt in veel katheterisatiezalen dagelijks toegepast. Deze casus illustreert dat extra voorzorgen genomen moeten worden vóór injectie van verapamil bij patiënten met factoren die het QT-interval verlengen.

Referenties

1. Castillo Rivera, A., Ruiz-Bailén, M., Rucabado Aguilar, L. Takotsubo cardiomyopathy - a clinical review. Med Sci Monit, 2011, 17 (6), RA135-RA147
2. Prasad, A., Lerman, A., Rihal, C. Apical ballooning syndrome (Tako-tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J, 2008, 155, 408-417
3. Cheezum, M., Willis, S., Duffy, S., Moawad, F., Horwhat, J., Huffer, L., et al. Broken Pancreas, Broken Heart. Am J Gastroenterol, 2010, 105 (1), 237-238.
4. Rajani, R., Przedlacka, A., Saha, M., de Belder, A. Pancreatitis and the broken heart. Eur J Emerg Med, 2010, 17 (1), 27-29.
5. Leubner, J., Ortiz, Z., Wolfrey, J., Drake, L. Can Gallstones Break the Heart? Pancreatitis-Induced Takotsubo Cardiomyopathy Mimicking Acute Myocardial Infarction. J Am Geriatr Soc, 2014, 62 (9), 1814-1815.
6. Bruenjes, J. Acute Pancreatitis-Induced Takotsubo Cardiomyopathy in an African American Male. ACG Case Rep J, 2015, 3 (1), 53-56.
7. Samuelov-Kinori, L., Kinori, M., Kogan, Y. et al. Takotsubo cardiomyopathy and QT interval prolongation: who are the patients at risk for torsades de pointes? J Electrocardiolog, 2009, 42, 353-357.
8. Kurisu, S., Inoue, I., Kawagoe, T., Ishihara, M., Shimatani, Y., Nakama, Y., et al. Torsade de pointes associated with bradycardia and takotsubo cardiomyopathy. Can J Cardiol, 2008, 24 (8), 640-642.
9. Purvis, J., Cunningham, E., McGlinchey, P., Barr, S. Drugs, electrolytes and tako-tsubo cardiomy-opathy: triple aetiology of acquired long QT syndrome and torsade de pointes. Ulster Med J, 2009, 78 (3), 188-189.
10. Ahn, J., Park, S.-H., Shin, W., Lee, S., Jin, D., Lee, H., et al. Long QT syndrome and torsade de pointes associated with takotsubo cardiomyopathy. J Korean Med Sci, 2011, 26, 959-961.
11. Hasdemir, C., Vuran, O., Yuksel, A., Yavuzgil, O. Stress cardiomyopathy (Tako-Tsubo) associated with sustained polymorphic ventricular tachycardia. PACE, 2013, 36, e111-e114.
12. Sung, J., Lauer, M. Fundamental Approaches to the Management of Cardiac Arrhythmias. 1st edition. Springer Science+Business Media, Dordrecht, 2000.
13. Varenne, O., Jégou, A., Cohen, R., Empana, J.-P., Salengro, E., Ohanessian, A., et al. Prevention of Arterial Spasm During Percutaneous Coronary Interventions Through Radial Artery: The SPASM Study. Cath Cardiovasc Interv, 2006, 68 (2), 231-235.
14. Fauchier, L., Babuty, D., Poret, P., Autret, M.-L., Cosnay, P., Fauchier, J.-P. Effect of vérapamil on QT interval dynamicity. Am J Cardiol, 1999, 83, 807-808.
15. Aiba, T., Shimizu, W., Inagaki, M., Noda, T., Miyoshi, S., Ding, W.-G., et al. Cellular and ionic mechanism for drug-induced long QT syndrome and effectiveness of vérapamil. JACC, 2005, 45 (2), 300-307.