De prevalentie van diabetes is de voorbije decennia wereldwijd progressief toegenomen - deels door de oprukkende obesitasepidemie - en zal in de volgende decennia nog aanzienlijk stijgen¹. Aangezien diabetes gepaard gaat met een sterk verhoogd risico op zowel acute als chronische cardiovasculaire complicaties is deze evolutie problematisch voor de levenskwaliteit van onze verouderende bevolking en voor de betaalbaarheid van onze gezondheidszorg (meer hospitalisaties en gespecialiseerde poliklinische raadplegingen)².

De klassieke behandeling van diabetes type 2 die gericht is op een optimale controle van de glykemie vermindert wel het risico op microvasculaire complicaties en neuropathie³, maar heeft geen of effect op de macrovasculaire complicaties en de cardiovasculaire mortaliteit^{4, 5}. Te intensieve controle van de glykemie verhoogt niet alleen het risico op hypoglykemie maar werkt ook obesitas en de hiermee geassocieerde metabole veranderingen in de hand waardoor paradoxaal het risico op cardiovasculaire complicaties toeneemt. Met dit inzicht heeft het Amerikaanse FDA in 2008 de verplichting opgelegd dat voor alle nieuwe glykemieverlagende geneesmiddelen voor de behandeling van type 2 diabetes mellitus ook de effecten op cardiovasculaire complicaties op lange termijn moeten nagegaan worden. Sindsdien zijn meerdere grote gerandomiseerde cardiovasculaire outcomestudies met nieuwe antidiabetica verricht.

Studies met de sodium-glucosecotransporter-2-inhibitoren (SGLT-2) empagliflozin en canagliflozin, en de glucagon-like peptide-1-receptoragonisten (GLP-1) liraglutide en semaglutide toonden aan dat deze geneesmiddelen niet alleen veilig gebruikt kunnen worden voor de behandeling van hyperglykemie, maar eveneens dat ze een belangrijke daling van de cardiovasculaire complicaties van type 2 diabetes kunnen bewerkstelligen^6-8. De GLP-1-receptorantagonisten blijken naast hun effect op de glykemie ook een belangrijk effect te hebben op de atherogenese en hierdoor op het ontwikkelen van atheroslerotische complicaties terwijl de SGLT-2-inhibitoren belangrijke hemodynamische effecten hebben waardoor het ontwikkelen van hartfalen en opnames voor hartdecompensatie voorkomen worden. Het resultaat van deze klinische studies heeft geleid tot nieuwe aanbevelingen voor de benadeling van type 2 diabetes⁹ die een paradigmashift inhouden met belangrijke gevolgen voor de klinische praktijk, niet alleen van de diabetoloog maar ook van de cardioloog.

De nadruk verschuift van controle van de glykemie naar de preventie van de cardiovasculaire complicaties op lange termijn. Voor de diabetoloog houdt dat in dat bij de selectie van de antidiabetische therapie er ook aandacht moet gaan naar de aanwezigheid van asymptomatisch atherosclerotisch coronair en perifeer vaatlijden, latent hartfalen -meestal van het type met bewaarde systolische functie (HFpEF) - alsook voor subklinisch nierfalen. Dit vergt een nauwe samenwerking met de cardioloog die meer ervaring heeft met het opsporen van preklinisch coronairlijden en hartfalen. De cardioloog moet op zijn of haar beurt meer aandacht hebben voor de onderliggende metabole stoornissen en verdoken diabetes mellitus bij vele patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Daarbij zal overwogen moeten worden om een van de nieuwe geneesmiddelen voor te schrijven om zo de cardiovasculaire prognose op lange termijn te verbeteren. Dat impliceert dat de cardioloog meer ervaring heeft met praktische klinische farmacologie van de SGLT-2-inhibitoren en van de GLP-1-receptoragonisten in hun specifieke indicaties.

Potentieel bestaat hier ook het risico op het ontstaan van een strijd om de patiënt tussen in cardiologie geïnteresseerde diabetologen en in diabetologie geïnteresseerde cardiologen. Om dit te vermijden is een betere communicatie en meer samenwerking nodig tussen beide disciplines, eventueel in een multidisciplinair cardio-diabetologisch team^{10, 11}.

Referenties

1. Ogurtsova, K., da Rocha Fernandes, J.D., Huang, Y., et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabet Res Clin Prac, 2017, 128, 40-50.
2. Ingelfinger, J.R., Jarcho, J.A. Increase in the Incidence of Diabetes and Its Implications. N Engl J Med, 2017, 376 (15), 1473-1474.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med, 1993, 329 (14), 977-986.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998, 352 (9131), 837-853.
5. Scheen, A.J., Charbonnel, B. Effects of glucose- lowering agents on vascular outcomes in type 2 diabetes: A critical reappraisal. Diabet & Metab, 2014, 40 (3), 176-185.
6. Bonaventura, A., Carbone, S., Dixon, D.L., et al. Pharmacologic strategies to reduce cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: focus on SGLT-2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists. J Intern Med, [Epub ahead of print].
7. Carbone, S., Dixon, D.L., Buckley, L.F., et al. Glucose-Lowering Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Type 2 Diabetes Mellitus: State-of-the-Art Review. Mayo Clinic Proc, 2018, 93 (11), 1629-1647.
8. Scheen, A.J. Cardiovascular Effects of New Oral Glucose-Lowering Agents. Circ Res, 2018, 122 (10), 1439-1459.
9. Davies, M.J., D'Alessio, D.A., Fradkin, J., et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia, 2018, 61 (12), 2461-2498.
10. Scheen, A.J. Time for reconciliation between cardiologists and diabetologists. Nat Rev Cardiol, 2016, 13, 509.
11. Cosentino, F., Ceriello, A., Baeres, F.M.M., et al. Addressing cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus: a report from the European Society of Cardiology Cardiovascular Roundtable. Eur Heart J, 2018, [Epub ahead of print].