Een patroon van het type de Winter, gekenmerkt door junctionele ST-segmentdepressies en grote symmetrische T-golven, is een zeldzame elektrocardiografische presentatie die voorkomt bij 1,6 % van alle voorwandinfarcten. Herkenning van dit patroon is essentieel opdat reperfusietherapie tijdig kan plaatsvinden.

Casusbeschrijving

Een 75-jarige patiënt gekend met hypothyreoïdie, diabetes mellitus type 1 en obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) waarvoor hij CPAP gebruikt (continuous positive airway pressure), presenteerde zich op 20 augustus 2018 om 3.40 u 's nachts op de Dienst spoedgevallen van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen vanwege epigastrische pijn sinds 1.00 u. De pijn was drukkend van karakter en straalde uit naar de linkerarm. Er waren geen palpitaties. De patiënt had last van nausea en heeft één maal gebraakt. De verdere systeemanamnese was negatief.

De patiënt maakte een zieke indruk, was bleek, klam en zweterig. Bij klinisch onderzoek werd een regelmatig hartritme vastgesteld met normale harttonen en zonder geruis. Ter hoogte van de longen waren bibasale crepitaties hoorbaar. Er waren geen perifere oedemen. Het abdomen was diffuus gevoelig bij palpatie met spierverzet. Loslaatpijn, hepatosplenomegalie en nierslagpijn waren afwezig.

Parameters:

pols 68/min, bloeddruk 130/78 mmHg, temperatuur 36,0°C, saturatie 88 %, glycemie 238 mg/dl

Bloedonderzoek:

witte bloedcellen 9,25 x 10^9/L, C-reactief proteïne (CRP) < 2,9 mg/L, troponine I 0,475 μg/L

Arterieel bloedgas:

pO2 60,2 mmHg, pCO₂ 39,8 mmHg, lactaat 1,2 mmol/L

Het volgende elektrocardiogram (ecg) werd afgenomen (figuur 1).

Een beperkte transthoracale echo aan bed in urgente setting werd uitgevoerd op de Dienst spoedgevallen, die een matig tot ernstig verminderde linkerventrikelfunctie met ernstige hypokinesie tot akinesie toonde met enkel bewaarde contractiliteit in de basale segmenten. Tevens was er een spoor van mitralisklepinsufficiëntie zichtbaar.

Een RX-thorax toonde bilaterale stuwing over de longvelden (figuur 2).

Diagnostische en therapeutische strategie?

Deze patiënt presenteerde met een verlengde thoracale pijnaanval, verdacht voor een acuut myocardinfarct. Klinisch en radiologisch had hij tekens van linker hartfalen met interstitieel longoedeem. Het 12 afleidingen-ecg vertoonde een typisch patroon van de Winter, passend bij een acuut voorwandinfarct. De klinische presentatie in combinatie met het typische patroon van de Winter vormde een indicatie voor dringende verwijzing voor invasieve coronarografie met het oog op primaire percutane coronaire interventie (PCI). De coronarografie toonde een totale occlusie van de proximale LAD (left anterior descending artery) die behandeld werd door middel van primaire PCI met het plaatsen van een drug-eluting stent (DES).

Het patroon van de Winter

Het patroon van de Winter werd voor het eerst beschreven in 2008 door de Winter R. J. et al.¹ als een nieuw ecg-patroon bij 2 % van de patiënten met een occlusie van de proximale LAD. In plaats van ST-segmentelevaties werden omhooghellende ST-segmentdepressies van 1-3 mm op het J-punt aangetroffen over de precordiale leads. Deze werden gevolgd door grote positieve symmetrische T-golven. In sommige gevallen was ook een verlies van de precordiale R-golfprogressie zichtbaar. Bij de meeste van hun patiënten was tevens een elevatie van het ST-segment van 1-2 mm in afleiding aVR aanwezig.

De beschikbare data suggereren dat dit patroon een hoge positieve predictieve waarde behelst voor een acute occlusie.²

In bovenstaand ecg van onze 75-jarige patiënt (figuren 2 en 3) zijn Q-golven zichtbaar over de afleidingen V2-V6. Deze zijn het meest uitgesproken in V3-V4. In deze laatste afleidingen zijn ook een atypische J-punt met omhooghellende ST-depressies en grote positieve symmetrische T-golven, passend bij het syndroom van de Winter, waarneembaar. Verder valt ook een inkepingspatroon in de negatieve deflexie van het QRS-complex op in V2-V3 (zie verder).

Pathofysiologie

Een verklaring voor dit ecg-beeld wijzend op voorwandischemie, gekarakteriseerd door [1] een verlies van de R-golf en [2] niet zelden tevens een positieve inkeping in het negatieve been van het QRS-complex in de precordiale afleidingen in combinatie met [3] ST-segmentdepressies en [4] hoge gepiekte T-golven¹, wordt beschreven door Gorgels A.P.³ (figuur 4). Het werd reeds geassocieerd met een subtotale occlusie of een totale occlusie met collaterale circulatie van de LAD of een diagonaaltak, maar zou zelfs ook gezien worden bij een totale occlusie zonder collateraal netwerk.¹

In de bovenste figuren geven de cijfers 1 en 2 de activatiesequentie aan van de ventrikelwand. De gekrulde pijl geeft de vertraagde geleiding aan in de ischemische subendocardiale zone. De cijfers 1 tot en met 4 in de onderste figuur geven de veranderingen aan in het oppervlakte- ecg als gevolg van de subendocardiale ischemie.

De voltageverschillen die in een normale situatie ontstaan doordat de subendocardiale actiepotentiaal eerder start en langer duurt dan de epicardiale actiepotentiaal resulteren in respectievelijk een depolarisatie en repolarisatievector, die de morfologie en polariteit van het QRS-complex en de T-golf verklaren. De activatie van het anteroseptale linker ventrikel vindt plaats alvorens dat het posterolaterale deel depolariseert, wat resulteert in een initiële r-golf voor de S en bijgevolg een rS-configuratie van het QRS-complex. Tijdens de plateaufase is er geen voltageverschil, wat zich uit in een iso-elektrisch ST-segment.

Bij aanvang van het acute myocardinfarct is de ischemie meer uitgesproken in de subendocardiale myocardlagen. Het ischemisch myocard in de subendocardiale lagen is in diastole meer gedepolariseerd waardoor de basislijn van het ecg-toestel naar boven zal verschuiven [figuur 4, 1]. De geleiding in het subendocardiale gebied van de ischemiezone verloopt trager waardoor het ditmaal het posterolaterale linker ventrikel is dat als eerste de depolarisatie inzet. De initiële r-golf schuift nu op naar later en uit zich als de positieve inkeping in het negatieve been van het QRS-complex [figuur 4, 2]. Als gevolg van de verschillen in actiepotentiaal tussen diep ischemische subendocardiale en minder uitgesproken ischemische subepicardiale lagen is er tijdens de plateaufase een voltageverschil. Dit uit zich als een ST-segmentdepressie [figuur 4, 3]. En tot slot zal de actiepotentiaal in het ischemisch subendocardiale gebied vroeger en sneller repolariseren. Dat maakt dat een grotere hoeveelheid weefsel repolariseert binnen een kortere tijdsperiode wat zorgt voor de hoge symmetrische gepiekte T-golf [figuur 4, 4].³

Prevalentie, behandeling en belang

Een elektrocardiogram met junctionele ST-depressies en grote symmetrische T-golven is een zeldzame bevinding bij 1,6 % van alle voorwandinfarcten.⁴ De patiënten met dit ecg-patroon uit de studiepopulatie van Verouden N.J. et al.⁵ waren jonger en hadden frequenter hypercholesterolemie in vergelijking met de patiënten met een voorwandinfarct en ST-segmentelevaties. Er waren in deze groep ook meer mannen dan vrouwen.

Oorspronkelijk werd dit patroon beschreven als een statisch fenomeen.^{1, 5} Goebel et al.⁶ echter beschreven in 2014 een casus waarbij het ecg-patroon over een periode van 2 uur evolueerde tot een klassiek ST-segmentelevatiemyocardinfarct (STEMI)-patroon op ecg.⁷

Hoewel het T-golf-ecg-patroon van het type de Winter niet opgenomen is in de richtlijnen betreffende acute coronaire syndromen en er bijgevolg geen duidelijke aanbevelingen zijn⁸, neemt de evidentie toe om ook in deze situatie een onmiddellijke coronaire reperfusie aan te bevelen.⁴ Het is bijgevolg essentieel dat hulpverleners dit STEMI-equivalent-patroon op ecg herkennen en de patiënten onmiddellijk een gepaste behandeling, d.i. reperfusietherapie door middel van percutane coronaire interventie, kunnen bieden.^{7, 9, 10} Indien PCI niet tijdig uitgevoerd kan worden, kan fibrinolyse een gepaste behandeling zijn bij afwezigheid van contra-indicaties en op voorwaarde dat de symptomen minder dan drie uur bestaan.⁸ Verder onderzoek moet nog nagaan of snelle revascularisatie de mortaliteit verbetert.²

Referenties

1. de Winter, R.J., Verouden, N.J., Wellens, H.J., Wilde, A.A., Interventional Cardiology Group of the Academic Medical C. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med, 2008, 359 (19), 2071-2073.
2. Morris, N.P., Body, R. The De Winter ECG pattern: morphology and accuracy for diagnosing acute coronary occlusion: systematic review. Eur J Emerg Med, 2017, 24 (4), 236-242.
3. Gorgels, A.P. Explanation for the electrocardiogram in subendocardial ischemia of the anterior wall of the left ventricle. J Electrocardiol, 2009, 42 (3), 248-249.
4. de Winter, R.W., Adams, R., Amoroso, G., Appelman, Y., Ten Brinke, L., Huybrechts, B., et al. Prevalence of junctional ST-depression with tall symmetrical T-waves in a pre-hospital field triage system for STEMI patients. J Electrocardiol, 2019, 52, 1-5.
5. Verouden, N.J., Koch, K.T., Peters, R.J., Henriques, J.P., Baan, J., van der Schaaf, R.J., et al. Persistent precordial "hyperacute" T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart, 2009, 95 (20), 1701-1706.
6. Goebel, M., Bledsoe, J., Orford, J.L., Mattu, A., Brady, W.J. A new ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVr. Am J Emerg Med, 2014, 32 (3), 287 e5-8.
7. Qayyum, H., Hemaya, S., Squires, J., Adam, Z. Recognising the de Winter ECG pattern - A time critical electrocardiographic diagnosis in the Emergency Department. J Electrocardiol, 2018, 51 (3), 392-395.
8. Pranata, R., Huang, I., Damay, V. Should de Winter T-Wave Electrocardiography Pattern Be Treated as ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Equivalent with Consequent Reperfusion? A Dilemmatic Experience in Rural Area of Indonesia. Case Rep Cardiol, 2018, 6868204.
9. Goktas, M.U., Sogut, O., Yigit, M., Kaplan, O. A Novel Electrocardiographic Sign of an ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- Equivalent: De Winter Syndrome. Cardiol Res, 2017, 8 (4), 165-168.
10. de Winter, R.W., Adams, R., Verouden, N.J., de Winter, R.J. Precordial junctional ST-segment depression with tall symmetric T-waves signifying proximal LAD occlusion, case reports of STEMI equivalence. J Electrocardiol, 2016, 49 (1), 76-80.