Prof. André Peeters, neuroloog in de Cliniques Universitaires St.-Luc UC Louvain, ging eerst in op de vraag 'Moet er na elke CVA een TEE (transoesofageaal elektrocardiogram) worden uitgevoerd? Wat wil de neuroloog weten?'

Het is belangrijk om de oorzaak van een CVA te achterhalen, zodat er maatregelen genomen kunnen worden om recidieven te voorkomen. Neurologen baseren zich meestal op classificaties zoals de TOAST-classificatie of recentere varianten daarvan zoals de SSS-TOAST-, CCS- of ASCOT-classificatie om de etiologie van CVA's te bepalen. De TOAST-classificatie wordt nog altijd het vaakst gebruikt en is gebaseerd op de klinische kenmerken en het beeldvormingsonderzoek van de hersenen en de grote vaten. Er worden vijf subtypes van ischemisch cerebrovasculair accident onderscheiden:

1) atherosclerose van de grote arterien, goed voor ongeveer 20-25 % van de CVA's. Suggestief hiervoor zijn grote subcorticale of hemisferische letsels van meer dan 1,5 mm en atheromateuze plaques van > 50 % in de intra- of extracraniale arteriën in het overeenkomstige vaatbed op beeldvormingsonderzoek van de hersenen;

2) cardio-embolisch CVA, goed voor ongeveer 35-40 % van de CVA's. Suggestief hiervoor is een plots optredend CVA met meerdere hersenletsels in verschillende zones (zowel in de rechter- als in de linkerhemisfeer), met een bewezen cardiale oorzaak, meestal atriumfibrillatie of een intracardiale trombus of tumor en over het algemeen geen atheroscleroseletsels in de grote vaten;

3) occlusie van de kleine vaatjes (lacunair), goed voor ongeveer 5-10 % van de CVA's. Suggestief hiervoor zijn letsels in een hersenhemisfeer van < 15 mm, zonder atherosclerose van de grote vaten. Komt vaak voor bij diabetes en hypertensie;

4) cerebrovasculaire accidenten met een andere, bekende oorzaak (bijvoorbeeld niet-atheromateus vaatlijden of hypercoagulabiliteit);

5) cerebrovasculaire accidenten met een onbekende oorzaak (ESUS - embolic stroke of unknown source). Goed voor ongeveer 25-30 % van de CVA's.

Een transoesofageaal elektrocardiogram heeft vooral als doel om de oorzaken van ESUS-CVA's (Embolic Stroke of Undetermined Source) op te sporen: met name het aantonen van een open foramen ovale (patent foramen ovale of PFO), interatriaal septum, intra-atriale trombi, endocarditis of kleptumoren of intracardiale tumoren die aan de oorsprong liggen van het CVA. Er bestaan echter geen duidelijke richtlijnen voor het gebruik van een transoesofageaal elektrocardiogram. Het (lage) risico dat die test met zich meebrengt, moet immers worden afgewogen tegen de mogelijke voordelen. Hoewel het risico van een TEE laag is (risico van 1/500 op lichte complicaties en van 1/5 000 op ernstige complicaties), brengt het onderzoek wel degelijk risico's met zich mee en is het onaangenaam voor de patiënt. Anderzijds zijn de voordelen van een TEE bij ESUS niet duidelijk aangetoond. Er zijn meerdere meta-analyses uitgevoerd naar het rendement van een TEE om die oorzaken op te sporen, en daaruit blijkt dat bij 9-17 % van de patiënten met een ESUSCVA een oorzaak wordt gevonden. Er zijn echter weinig gegevens beschikbaar over de klinische implicaties daarvan.

Daarnaast is uit de studies gebleken dat de interpretaties van het onderzoek in belangrijke mate kunnen verschillen. Zo kan de prevalentie van identificatie van PFO naargelang van de observator variëren tussen 8 en 14 %, en die van septale aneurysmata tussen 1-7 %. Om een PFO op te sporen kan in plaats van een TEE echter ook een transcraniale doppler worden uitgevoerd, een onderzoek dat nagenoeg even gevoelig is. Bovendien is er momenteel geen enkele gerandomiseerde studie die aantoont dat een TEE een duidelijk voordeel kan opleveren voor deze patiënten. Volgens sommige studies bedraagt de kostprijs van een TEE voor één gewonnen QUALY naar schatting $ 300 000. De beslissing om een TEE uit te voeren om de oorzaak van een CVA op te sporen, moet dan ook voor elke patiënt afzonderlijk worden genomen. De leeftijd en vooral de kwetsbaarheid van de patiënt zijn belangrijke factoren waarmee rekening moet worden gehouden. De kans is immers klein dat een TEE voordelen zal hebben voor een patiënt die ernstig gehandicapt of bedlegerig en afatisch is na een CVA. Een TEE is vooral nuttig bij jonge patiënten bij wie de opsporing van een PFO en een septaal aneurysma klinische implicaties kan hebben, zoals percutane sluiting van het PFO. Het nut is minder groot bij oudere patiënten, die vaker atherosclerose en atriale trombi vertonen. De conclusie luidt dus dat de beslissing om een TEE uit te voeren voor elke patiënt afzonderlijk moet worden genomen en dat de mogelijke voordelen en winst moeten worden afgewogen.

Vervolgens besprak prof. Ariel Cohen van het hôpital St.-Antoine de Paris de analyse van de functie van het linkeratrium bij de bepaling van het risico op CVA. De pathofysiologie van de embolie bij atriumfibrillatie berust immers op de klassieke triade van Virchov, een combinatie van een endotheelletsel in het linkeratrium als gevolg van cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes, en hypercoagulabiliteit en bloedstase als gevolg van atriumfibrillatie. Er bestaat een sterk verband tussen remodeling van het linkeratrium en contractiestoornissen, die tot uiting komen als een verlaagde lediging en een spontaan optreden van contrast in het linkeratrium. Ook stoornissen van de atriumfunctie kunnen in verband worden gebracht met structurele wijzigingen zoals intra-atriale fibrose. Die structurele wijzigingen liggen aan de basis van ritmestoornissen van het linkeratrium, maar zijn ook een gevolg van de atriumfibrillatie zelf, volgens het principe 'atrial fibrillation begets atrial fibrillation'.

Zo zal ongeveer 1/3 van de patiënten die een CVA hebben doorgemaakt pas na dat voorval een opspoorbare atriumfibrillatie ontwikkelen. Dat wijst op een belangrijke interactie tussen de risicofactoren voor CVA , met remodeling van het atrium en de ontwikkeling van atriumfibrillatie. We moeten ons dan ook de vraag stellen of een CVA alleen mogelijk is bij atriumfibrillatie, of dat een structurele remodeling van het atrium volstaat als risicofactor voor een CVA. Momenteel gaat men ervan uit dat de structurele wijzigingen, de functionele wijzigingen, de remodeling van het atrium en de ontwikkeling van atriumfibrillatie in interactie gaan met elkaar. Atriumdisfunctie kan met verschillende methoden worden geëvalueerd: bepaling van de grootte van het atrium, klassiek gemeten met een unidimensionale methode of door meting van het volume van het atrium met een 2D- of 3D-echografie of via evaluatie van de contractiefunctie van het atrium. We onderscheiden drie fasen in de atriumfunctie: een (passieve) reservoirfase die overeenkomt met de ventriculaire systole, een geleidingsfase die overeenkomt met de vroege diastole en een actieve fase ('booster pump'). De atriumfunctie kan met meerdere methoden worden geëvalueerd, zoals met een gepulseerde doppler van de mitralisklep of een weefseldoppler van de mitralisring en de stroomsnelheid in de longvenen. Momenteel is de meting van de strain van het atrium aan de hand van speckle tracking de meest precieze techniek om de atriumfunctie te beoordelen. Met die techniek kunnen we nu het verband tussen de geometrie van het atrium en de functie ervan precies beschrijven. De normale waarden van de atriale vervorming zijn onlangs beschreven in de multicentrische NORRE-studie. In die studie konden ook de veranderingen van de atriumfunctie worden waargenomen die optreden met het ouder worden. Ten opzichte van andere methoden om de atriumfunctie te beoordelen, zoals feature tracking en 4D-fasecontrast op een MRI, heeft de atriale vervorming ook als voordeel dat het in de klinische praktijk beter beschikbaar is. Er is aangetoond dat de vervorming van het atrium de latere ontwikkeling van atriumfibrillatie kan voorspellen. In die context heeft de vervorming van het reservoir een hogere predictieve waarde dan het atriumvolume. De vervorming van het atrium voorspelt ook het risico op recidief van atriumfibrillatie na ablatie van de longvenen. De vervorming van het atrium correleert met de aanwezigheid van atriumfibrose op een MRI van het hart. Tot slot, en dat is belangrijk, wijst een abnormale vervorming van het atrium op een hoger risico om later een CVA te ontwikkelen. Andere parameters die het risico op CVA voorspellen, zijn de grootte en de morfologie van het linkeratrium. Zo is het risico op een CVA verhoogd als de morfologie van het atrium erg puntig is en lijkt op een cactus, sok of bloemkool. Al die parameters maken het mogelijk om de atriumdisfunctie beter te beoordelen en het risico op CVA te stratificeren en zullen het in de toekomst mogelijk maken om de preventie van CVA aan te passen aan het risicoprofiel van de patiënt.

Tot slot besprak dr. Philippe Debonnaire van het AZ St.-Jan in Brugge de rol van multimodale beeldvorming bij CVA. Hij toonde voorbeelden waarbij een transoesofageaal elektrocardiogram niet volstond om de oorzaak van het CVA op te sporen. Een transoesofageaal elektrocardiogram is weliswaar het onderzoek dat de voorkeur geniet bij de eerste evaluatie van patiënten met een CVA, maar in sommige gevallen moet een CT-scan of een MRI-scan van het hart worden uitgevoerd om een precieze diagnose te stellen bij een cryptogeen CVA. Zo kan een links-rechtsshunt bij bepaalde patiënten extracardiaal zijn, en in dat geval is die niet zichtbaar op een transoesofageaal elektrocardiogram, maar alleen op een CT-scan. Ook kunnen bepaalde trombi op mechanische kleppen moeilijk op te sporen zijn als gevolg van akoestische schaduwen op de echocardiografie, en die trombi kunnen beter worden opgespoord met een CT-scan dan met een transoesofageaal elektrocardiogram. Met een MRI van het hart kunnen ventriculaire trombi beter worden opgespoord, en kunnen ook bepaalde zeldzame aandoeningen worden vastgesteld die gepaard gaan met CVA's, zoals de ziekte van Fabry of amyloïdose. Een MRI-scan en CT-scan zijn ook nodig bij de complexe evaluatie van cardiale tumoren, en om die te onderscheiden van trombi. Met multimodale technieken kan de uitgebreidheid van een cardio-embolie ook beter worden beoordeeld. Dat is vooral het geval bij endocarditis, waarbij intracraniale letsels kunnen worden opgespoord met een CT-scan en een MRI-scan, en secundaire haarden in diverse organen met een PETCT- scan. In geval van een cryptogeen CVA kunnen de functionele afwijkingen beter worden beoordeeld met nieuwe technieken zoals de atriale vervorming. Tot slot zijn de multimodale technieken en vooral de CT-scan van het hart belangrijk om de behandeling van cardio-embolische CVA's te plannen, vooral voor inplanting van hulpmiddelen die het linker hartoortje afsluiten.