Lipid control after an Acute coronary Syndrome (ACS) what should we know?

Olivier Descamps

Dokter Olivier Descamps gaf aan dat de klasse I/Iia-aanbevelingen van de ESC-richtlijnen³ beschrijven hoe lipidemanagement moet gebeuren in de secundaire preventie van acute coronaire syndromen (ACS). Toch blijven er nog enkele onduidelijkheden. Een van die onduidelijkheden is het feit of de niet-nuchtere LDL-C-bepaling bij admissie wel betrouwbaar is. Rott et al.⁴ toonde aan dat de LDLC-waarde 24 uur na het ACS daalt door een mogelijke upregulatie van de LDL-receptor. Ze raden aan dat de dosering van statines niet mag gebaseerd worden op LDL-C-metingen meer dan 24 uur na de admissie voor een acuut myocardinfarct (AMI). Dokter Descamps nuanceert deze uitspraak en geeft aan dat er gemiddeld niet zo een grote invloed is van de acute fase. Een recent artikel in European Heart Journal geeft aan dat nuchter of niet-nuchter zijn niet veel invloed heeft op de cholesterolwaarden⁵.

De belangrijkste boodschap blijft echter dat bij iedere patiënt die zich presenteert met een AMI onmiddellijk gestart moet worden met een hoge dosis statines onafhankelijk van de initiële LDLC-waarde³. Belangrijk is dat dit ook geldt wanneer de aanvankelijke LDL-C-waarde onder 70 mg/dL was. De vraag blijft dan: hoe vaak moet ik controleren en wat is het doel? De ESC-richtlijnen zijn hier duidelijk in. Bij de eerste evaluatie van de cholesterolwaarde 4-6 weken later, moet er gestreefd worden naar een target-LDL-C van minder dan 70 mg/dL of meer dan een 50%-reductie van de huidige LDL-C-waarde. Verschillende grote studies hebben het belang van een goed lipidemanagement aangetoond⁶. Acute en intensieve statinetherapie zorgt voor een belangrijke daling van cardiovasculaire events6. Een eenvoudige regel is dat een reductie van 40 mg/dL zorgt voor een daling van het risico met 20 %.

Een andere belangrijke vraag voor lipidemanagement is wanneer we ezetimibe of anti-PCSK9-medicatie gebruiken. Ezetimibe in combinatie met statines kan voor een extra daling van LDL-C met 20 tot 25 % zorgen. De Improve-IT-trial toonde aan dat de toevoeging van ezetimibe leidt tot een daling van nieuwe events⁷. De ESC-richtlijnen geven daarom ook aan om ezetimibe op te starten bij patiënten die de target LDL-C niet bereiken met de hoogst tolereerbare statinedosis of bij patiënten met een statine-intolerantie. De ODYSSEY-trial toonde aan dat ook anti-PCSK9-medicatie leidt tot een daling van nieuwe events⁸. Deze medicatie kan worden gebruikt wanneer de combinatie van statines met ezetimibe onvoldoende blijft of bij patiënten met familiale hypercholesterolemie (FH).

Bij patiënten met een LDL-C <70 mg/dL bij admissie wordt er ook aangeraden om te starten met statines aan hoge dosering. De richtlijnen geven wel aan dat bij de evaluatie na 4-6 weken de beslissing kan genomen worden om de statines te stoppen en enkel lifestyle-advies te geven. Echter toonde Piao et al.⁹ aan dat zelfs in patiënten met een LDL-C < 50 mg/dL statinetherapie zorgde voor een significant lagere incidentie van 'major adverse cardiovascular events' (MACE).

Ten slotte blijft het ook steeds belangrijk om te screenen op FH vanwege het zeer hoge cardiovasculaire risico en prevalentie. Het BEL-FaHST-algoritme kan een hulpmiddel zijn voor de FH-screening.

The tobacco paradox and e-cigarette hype

Isabelle Jamin

Dokter Isabelle Jamin besprak de invloed van roken op de ontwikkeling van cardiovasculaire ziekten, de 'tobacco paradox' en de voordelen en gevaren van de e-cigarette. Het is alom geweten dat roken de belangrijkste risicofactor is in het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Figuur 1 illustreert het belang van roken op de levensverwachting.

Sigaretten bestaan uit verschillende gevaarlijke bestanddelen, echter de 2 belangrijkste die van roken een levensgevaarlijke verslaving maken zijn nicotine en koolstofmonoxide (CO). Nicotine zorgt voor het verslavende effect van roken en doet dat door de vrijzetting van dopamine. Echter zorgt het ook voor de vrijlating van catecholamines die leiden tot een verhoging van de bloeddruk, hartslag en zuurstofconsumptie.

Hoewel de nefaste effecten van roken algemeen bekend zijn, is het opvallend dat er een zogenaamde 'rokersparadox' bestaat. Dit houdt in dat rokers een hogere kortetermijnoverleving hebben ten opzicht van niet-rokers. Op het eerste gezicht lijkt dit een mooi voorbeeld van hoe confounding factors een analyse kunnen beïnvloeden. Want de patiënten die roken hebben in het algemeen een ACS op jongere leeftijd en hebben minder cardiovasculaire risicofactoren en minder comorbiditeiten. Echter bleef de rokersparadox overeind na correctie voor confounders. In de GUSTO-I-studie was de kans op 30 dagenmortaliteit 25 % lager voor rokers na correctie voor mogelijke confounders¹¹. De rokersparadox zou verklaard kunnen worden doordat rokers een relatieve hypercoagulabele status hebben door een verhoging van hematocriet en fibrinogeen. Verder zorgt roken ook voor een upregulatie van CYP1A2-cytochroom waardoor de effecten van clopidogrel worden versterkt.

Het belang van rookstop is overduidelijk en leidt tot een daling van het relatieve risico met 36 %¹². Een belangrijke boodschap voor patiënten blijft dat er geen veilige hoeveelheid van roken bestaat. Zelfs het roken van 1 sigaret per dag verhoogt het risico op het ontwikkelen van CAD¹³.

Een nieuwe hype is de e-cigarette of het vapen. Het gebruik van de e-cigarette als vervanger van roken of als middel voor rookstop blijft zeer discutabel. Een belangrijk voordeel van de e-cigarette is dat er minder toxische stoffen in zitten zoals CO. Verder zorgt het ook voor een saturatie van de nicotinereceptoren waardoor het het verlangen naar sigaretten verlaagt. Twee recente onderzoeken hebben aangetoond dat de e-cigarette kan helpen om te stoppen met roken. Echter is er nog onvoldoende geweten over de effecten van de e-cigarette op lange termijn. Op dit moment zijn er verschillende onderzoeken bezig die de langetermijneffecten van het vapen onderzoeken. Afhankelijk van deze resultaten kan de e-cigarette als alternatief worden aangeboden of worden gebruikt binnen een rookstopprogramma.

Arterial hypertension management: ESC Guidelines 2018 update

Raymond Kacenelenbogen

In 2018 werd de nieuwe richtlijn van het ESC over arteriële hypertensie gepubliceerd. Wat meteen opvalt, is het feit dat er verschillende richtlijnen zijn voor Europa en de Verenigde Staten. Dat is opmerkelijk omdat de richtlijnen op dezelfde studies zijn gebaseerd¹⁴. De richtlijnen van het ESC definiëren arteriële hypertensie als een systolische bloeddruk boven 140 mmHg en een diastolische bloeddruk boven 90 mmHg. De Amerikaanse richtlijnen definiëren hypertensie als een bloeddruk boven 130/85 mmHg¹⁵.

De diagnose van arteriële hypertensie gebeurt volgens de Europese richtlijnen nog steeds het best door een 'in-office'- bloeddrukmeting tijdens 2 afzonderlijke consultaties. Belangrijk is wel dat de richtlijnen het gebruik van thuismonitoring door de patiënt en ambulante bloeddrukmonitoring steeds meer aanmoedigen. Het belang van ambulante monitoring en thuismonitoring kan niet worden onderschat in de diagnose van wittejashypertensie en gemaskeerde hypertensie. Nieuw in deze richtlijnen is dat voor de eerste keer aanbevelingen zijn gedaan voor de minimale follow-up van arteriële hypertensie (figuur 2).

De richtlijnen geven opnieuw aan dat adequate inschatting van het cardiovasculaire risico cruciaal is bij patiënten met arteriële hypertensie. Hiervoor kan de SCORE-risicotool gebruikt worden.

De behandeling blijft afhankelijk van de ernst van de arteriële hypertensie. Bij een graad 2-hypertensie of hoger is er een klass Ia-aanbeveling om direct te starten met medicatie in combinatie met levensstijladvies. Bij graad 1-hypertensie is de eerste stap levensstijladvies om de bloeddruk te normaliseren. Echter, wanneer dit onvoldoende blijkt, wordt er aangeraden toch te starten met medicatie, zelfs zonder bewijzen van significante eindorgaanschade.

Ten slotte blijft ook in de richtlijnen van 2018 de aanbeveling gelden dat de eerste keuze van antihypertensiva moet komen uit de volgende groep: angiotensine- converterendenzymremmers (ACEI), angiotensinereceptorblokkers (ARBs), bètablokkers, calciumkannaalblokkers (CCBs), en diuretica. Voor diabetespatiënten blijft de richtlijn gelden dat ACE-I de voorkeur hebben in de behandeling van arteriële hypertensie.

Ook anno 2019 blijft aandacht voor secundaire preventie essentieel. In elk secundairepreventieprogramma moet er aandacht zijn voor lipidemanagement, rookstop en de controle van de bloeddruk.

Referenties

1. GBD 2016 Causes of Death Collaborators Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet, 2017, 390, 1151-1210.
2. Kotseva, K., Wood, De Bacquer, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol, 2019, https://doi. org/10.1177/2047487318825350.
3. Catapano, A.L., Graham, I., De Backer, G., et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J, 2016, 37, 2999-3058.
4. Rott, D., Klempfner, R., Goldenberg, I., et al. Cholesterol levels decrease soon after acute myocardial infarction. Isr Med Assoc J, 2015, 17, 370-373.
5. Nordestgaard, B.G., Langsted, A., Mora, S., et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J, 2016, 37 (25), 1944-1958.
6. Schwartz, G.G., Olsson, A.G., Ezekowitz, M.D., et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: The MIRACL study: A randomized controlled trial. JAMA, 2001, 285, 1711-1718.
7. Cannon, C.P., Blazing, M.A., Giugliano, R.P., McCagg, A., White, J.A., Theroux, P., et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med, 2015, 372, 2387-2397.
8. Schwartz, G.G., Steg, P.G., Szarek, M., et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med, 2018, 379, 2097-2107.
9. Paio, Z.H., Jin, L., Kim, J.H., et al. Benefits of Statin Therapy in Patients With Acute Myocardial Infarction With Serum Low-Density Lipoprotein Cholesterol ≤ 50 mg/dl. Am J Cardiol, 2017, 120 (2), 174-180.
10. Jha, P., Ramasundarahettige, C., Landsman, V., et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med, 2013, 368, 341-350.
11. Rieves, D., Wright, G., Gupta, G., Shacter, E. Clinical trial (GUSTO-1 and INJECT) evidence of earlier death for men than women after acute myo-cardial infarction. Am J Cardiol, 2000, 85, 147-153.
12. Critchley, J.A., Capewell, S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA, 2003, 290, 86-97.
13. Hackshaw, A., Morris, J.K., Boniface, S., et al.: Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. Brit Med J, 2018, 360, j5855.
14. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39, 3021-3104.
15. Volpe, M., Gallo, G., Battistoni, A., et al. Highlights of ESC/ESH 2018 Guidelines on the Management of Hypertension: What Every Doctor Should Know. High Blood Press Cardiovasc Prev, 2019, 26 (1), 1-8.