Inleiding

Een aneurysma van een vena saphena-ent is een zeldzame complicatie van aortocoronaire overbruggingschirurgie, waarvan het mechanisme nog niet duidelijk is, maar die dodelijke gevolgen kan hebben.

We bespreken hier het geval van een patiënt die twee zeer grote aneurysmata ontwikkelde op een vena saphena-ent die eerder al gestent was.

Klinische casus

Meneer D., 64 jaar, werd met spoed doorverwezen wegens pijn in de borstkas in rust sinds 12 uur. Zijn voorgeschiedenis:

• 1992: vier aortaocoronaire overbruggingen: linker arteria mammaria interna (LIMA) naar de linker anterior descendens (LAD), vena saphena-ent naar de rechter kransslagader (RAC), vena saphena-ent naar de arteria circumflexa (Cx) en vena saphena-ent naar de eerste diagonaal (D1);
• 2007: plaatsing van 3 stents in de vena saphena-ent op de arteria circumflexa;
• 2015: acuut coronair syndroom (NSTEMI). Coronariografie: ostiale occlusie van de eigen kransslagaders en van de vena saphena-ent op D1 en de RAC (al bekend), doorgankelijke LIMA naar de LAD en partiële distale trombose van de vena saphena-ent op de Cx. Medische behandeling;
• December 2017: coronariografie voor chirurgie voor perifeer arterieel lijden; resultaten vergelijkbaar met die van 2015.

Evaluatie tijdens het ziekenhuisverblijf: geen bijzonderheden bij klinisch onderzoek, beeld van oud onderwandinfarct op het elektrocardiogram (ecg) zonder repolarisatiestoornissen, lab: verhoogd troponine van 71,3 ng/l (N < 14 ng/l) en verhoogd CK-MB 3,5 μg/l (N < 6,2 μg/l). Een transthoracale echocardiografie toonde een diffuse hypokinesie, een oud posterolateraal en onderwandinfarct en een linkerventrikelejectiefractie van 45 %.

Er werd een coronariografie uitgevoerd (figuur 1). Bevindingen: een al bekende occlusie van de eigen kransslagaders en van de vena saphena-ent op D1 en op de rechterkransslagader en een LIMA-ent op de LAD, die nog altijd doorgankelijk was. De vena saphena-ent op de Cx vertoonde een kritieke proximale stenose van 90 %, twee grote aneurysmata van enkele centimeter en extravasatie van contraststof via een fistel. De eerder ingeplante stents waren goed doorgankelijk.

Daarom werd ook een CT-scan van de kransslagaders uitgevoerd (figuur 2). Bevindingen: twee grote aneurysmata van de vena saphena-ent met een diameter van respectievelijk 6 en 4 cm met massa-effect op het linker atrium en een subtotale collaps van het linker auriculum.

Na multidisciplinair overleg werd besloten tot een chirurgische heringreep over te gaan in plaats van angioplastiek met plaatsing van een stent. Het myocard werd gerevasculariseerd met een Y-vormige overbrugging vanuit de LIMA van de rechter arteria mammaria interna (RIMA) op de Cx en ligatuur van de aneurysmatische, vernauwde vena saphena-ent die een fistel vertoonde.

Het postoperatieve verloop was gunstig en de patiënt werd 16 dagen na de interventie uit het ziekenhuis ontslagen.

Discussie

Het eerste geval van aneurysma van de vena saphena-ent werd beschreven in 1975. Het is een zeldzame complicatie, waarvan de prevalentie toch wordt onderschat aangezien het aneurysma meestal geen symptomen veroorzaakt en over het algemeen pas meerdere jaren na de operatie optreedt.¹

In een monocentrische, retrospectieve studie van 5 500 patiënten die aortocoronaire overbruggingschirurgie ondergaan hadden, bedroeg de prevalentie 0,07%.²

De pathofysiologie is niet duidelijk. Vermoedelijk spelen meerdere factoren mee, waaronder atherosclerose en een disfunctie van het endotheel van de ent. Volgens andere auteurs zou een arteriële druk in een veneuze structuur, waarin de druk altijd laag is geweest, verantwoordelijk kunnen zijn voor de ontwikkeling van een aneurysma³, maar dat verklaart niet waarom die aneurysmata vaak laat optreden.

Bij deze patiënt werd de vorming van de twee aneurysmata mogelijk in de hand gewerkt door de eerdere inplanting van drie stents in de veneuze ent.

Meestal wordt dit symptoom toevallig ontdekt, maar er kunnen potentieel dodelijke complicaties optreden, en daarom is bijzondere aandacht vereist zodra de diagnose gesteld wordt: trombose van het aneurysma, fistelvorming en compressie van de omgevende structuren zoals bij deze patiënt en ruptuur van het aneurysma met hemomediastinum en tamponnade.

Er bestaan nog geen richtlijnen voor de behandeling van aneurysmata van een vena saphena-ent. Vaak wordt de diagnose gesteld met multimodale beeldvorming.

Als de diagnose gesteld is met een coronariografie, raden sommige auteurs aan de weerslag van het aneurysma te evaueren met een CT-scan van de kransslagaders of een MRI van het hart.

De curatieve behandeling bestaat in uitsluiting van het aneurysma hetzij endovasculair met plaatsing van een stent of coils, hetzij chirurgisch door ligatuur van het aneurysma. Chirurgie veroorzaakt echter meer morbiditeit en mortaliteit.^{4, 5} Behandeling met alcohol heeft ook bevredigende resultaten opgeleverd.⁶

Als er complicaties zijn, is enkel chirurgie geïndiceerd.

Je kan ook een conservatieve behandeling opstarten, maar er is geen correlatie waargenomen tussen de grootte van het aneurysma en het optreden van complicaties. Je kan dan ook onmogelijk een afbreekwaarde of een gegeven frequentie van follow-up aangeven.

Vaak wordt een snelle curatieve behandeling aanbevolen om complicaties te voorkomen.

Conclusie

Te oordelen naar deze klinische casus zou plaatsing van een stent in een vena saphena- ent de vorming van aneurysmata in de hand kunnen werken. Die hypothese moet echter nog bevestigd worden.

Gezien het stijgende aantal patiënten dat overbruggingschirurgie ondergaat, en de vergrijzing van de bevolking is het belangrijk bedacht te zijn op die zeldzame, maar potentieel dodelijke complicatie.

Referenties

1. Riahi, M., Vasu, C.M., Tomatis, L.A., Schlosser, R.J., Zimmerman, G. Aneurysm of saphenous vein bypass graft to coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975, 70 (2), 358-359.
2. Dieter, R.S., Patel, A.K., Yandow, D., Pacanowski, J.P., Bhattacharya, A., Gimelli, G., et al. Conservative vs. invasive treatment of aortocoronary saphenous vein graft aneurysms: Treatment algorithm based upon a large series. Cardiovasc Surg, 2003, 11 (6), 507-513.
3. Zencir, C., Akpek, M., Onay, S., Selvi, M. Huge saphenous vein graft aneurysm presenting as non-ST elevation myocardial infarction and compressing the heart. Indian Heart J, 2016, 68, Suppl 2, S148-S150.
4. Davies, A.J., Schrale, R.G. Stent-graft repair of a giant saphenous vein graft aneurysm. Heart Lung Circ, 2012, 21 (12), 828-830.
5. Ramirez, F.D., Hibbert, B., Simard, T., Pourdjabbar, A., Wilson, K.R., Hibbert, R., et al. Natural history and management of aortocoronary saphenous vein graft aneurysms: a systematic review of published cases. Circulation, 2012, 126 (18), 2248-2256.
6. Sonnenberg, B., Rutledge, J., Welsh, R.C. Occlusion of a large expanding saphenous vein bypass graft aneurysm with percutaneously injected ethylene-vinyl alcohol copolymer. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3 (10), 1089-1090.