In deze sessie over voorkamerfibrillatie wordt in het eerste deel het belang benadrukt van patiënteneducatie. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de opvallende associatie tussen het voorkomen van voorkamerfibrillatie en cognitive disfunctie.

Educating patients with AF for better outcomes - Prof. dr. Hein Heidbuchel

De kennis van voorkamerfibrillatie bij patiënten is vaak beperkt. Uit een recente studie¹ bleek dat ruim een vierde van de patiënten met voorkamerfibrillatie de aandoening niet kent en een derde niet op de hoogte is van het risico op een ischemisch cardiovasculair accident (CVA). Ruim de helft van de patiënten was niet op de hoogte van de invloed van risicofactoren zoals overgewicht en arteriële hypertensie. De ESC-richtlijnen² benadrukken echter het belang van kennis en educatie van patiënten door middel van voorkamerfibrillatie met een op maat gemaakte ('taylored') aanpak om de behandeling te verbeteren (klasse Ic-aanbeveling). Men raadt aan om de patiënten te betrekken bij de behandeling door ze aan te moedigen om aan zelfmanagment te doen en hun levensstijl aan te passen. Deze benadering blijft echter arbeidsintensief en neemt veel tijd in beslag. Prof. Heidbuchel pleit daarom voor een meer 'targeted' aanpak. Hierbij gaat men uit van de reeds bestaande kennis van de patiënt om zich uiteindelijk te richten op de 'gaps'. Er bestaan reeds enkele vragenlijsten over voorkamerfibrillatie. Deze zijn veelal niet of slechts beperkt gevalideerd en zijn niet gericht op de impact van educatie op het verdere verloop van de behandeling. De JACQ (Jessa AF Knowledge Questionnaire) bevat naast algemene vragen over voorkamerfibrillatie ook vragen over anticoagulatie in het algemeen alsook specifiek het verschil tussen een klassieke vitamine K-antagonist en de non-vitamine K-antagonisten. Een bevraging bij 466 patiënten met voorkamerfibrillatie leverde een wijde variatie in resultaten op met een gemiddeld lage score (55,8 +/- 18,6 %). Risciofactoren voor een slechtere score waren hogere leeftijd, recente diagnose van VKF, een lager opleidingsniveau en de aanwezigheid van meerdere comorbiditeiten¹. In een tweede gerandomiseerde studie werden patiënten die bijkomende uitleg kregen, gebaseerd op de hiaten in hun kennis van VKF, vergeleken met een controlegroep die de 'standard of care'-opvolging kreeg. Men kon aantonen dat de kennis van patiënten met een aangepaste opvolging duidelijk verbeterde ten opzicht van de controlegroep³. Een volgende stap is of deze toenemende kennis de therapietrouw doet verbeteren en of dit ook gevolgen heeft op de prognose.

Cognitive functions in AF patients - Prof. dr. Nikolaos Dagres

Cognitieve disfunctie is een frequent voorkomend probleem bij patiënten met voorkamerfibrillatie. Cardiologen en ritmologen zijn hiermee doorgaans weinig vertrouwd. De evolutie naar cognitieve achteruitgang en dementie wordt beïnvloed door demografische factoren, levensstijl en cardiovasculaire risicofactoren. Ook cardiovasculaire aandoeningen zoals een doorgemaakt cerebrovasculair accident (CVA), slaapapnoe, perifeer vaatlijden en voorkamerfibrillatie (VKF) kunnen de evolutie naar cognitieve disfunctie beïnvloeden.

Er is een significant verschil in het voorkomen van dementie bij patiënten met een voorgeschiedenis van VKF ten opzichte van patiënten zonder VKF⁴. Een doorgemaakt ischemisch CVA is een potentieel mechanisme. Bij patiënten met VKF die anticoagulatietherapie krijgen, wordt significant minder dementie gediagnosticeerd. Patiënten met warfarine doen het beter dan met acetylsalicylzuur⁵ en hoe beter de INR geregeld is binnen de therapeutische range (Time in Therapeutic Range - TTR), hoe beter de prognose voor cognitieve functie⁶. Er zijn verder aanwijzingen dat patiënten onder een NOAC het cognitief beter doen dan onder de klassieke VKA⁷.

Aangezien het risico op cognitieve stoornissen ook verhoogd is bij patiënten met VKF zonder een doorgemaakt symptomatisch ischemisch CVA, moeten er andere mechanismen zijn die dit verband verklaren. Het optreden van niet-klinische cerebrale infarcten die significant vaker voorkomen dan klinische beroertes bij patiënten met VKF is een mogelijke oorzaak.

Andere verklaringen zijn inflammatoire mechanismen en hemodynamische factoren zoals beat-to-beat-variabiliteit en verminderde cardiac output tijdens voorkamerfibrillatie.

De data zijn nog niet robuust en bijkomend onderzoek over het effect van anticoagulatie, ablatie en preventie van VKF op het voorkomen van cognitieve disfunctie is nodig. Het is vooral belangrijk dat we beseffen dat er een associatie is tussen voorkamerfibrillatie en cognitieve disfunctie en dat we daaraan denken als we onze patiënten behandelen. Er is door de European Heart Rhythm Association (EHRA) alvast een consensuspaper geschreven met praktische voorstellen tot verbetering van de zorg bij deze specifieke patiëntenpopulatie⁸.

Referenties

1. Desteghe, L., Engelhard, L., Raymaekers, Z. et al. Knowledge gaps in patients with atrial fibrillation revealed by a new validated knowledge questionnaire. Int J Cardiol, 2016, 223, 906-914.
2. Kirchhof, P., Benussi, S., Kotecha, D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016, 37 (38), 2893- 2962.
3. Desteghe, L., Engelhard, L., Vijgen, J. et al. Effect of reinforced, targeted in-person education using the Jessa Atrial fibrillation Knowledge Questionnaire in patients with atrial fibrillation: A randomized controlled trial. Eur J Cardiovasc Nurs, 2018, [Epub ahead of print]
4. Kalantarian, S., Stern, T.A., Mansour, M. et al. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med, 2013, 158 (5 Pt 1), 338-346.
5. Mavaddat, N., Roalfe, A., Fletcher, K. et al. Warfarin versus aspirin for prevention of cognitive decline in atrial fibrillation: randomized controlled trial (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study). Stroke, 2014, 45 (5), 1381-1386.
6. Jacobs, V., Woller, S.C., Stevens, S., et al. Time outside of therapeutic range in atrial fibrillation patients is associated with longterm risk of dementia. Heart Rhythm, 2014, 11, 2206-2213.
7. Jacobs, V., May, H.T., Bair, T.L., et al. Longterm population-based cerebral ischemic event and cognitive outcomes of direct oral anticoagulants compared with warfarin among long-term antico- agulated patients for atrial fibrillation. Am J Cardiol, 2016, 118, 210-214.
8. Dagres, N., Chao, T.F., Fenelon, G. et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/ Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on arrhythmias and cognitive function: What is the best practice? Europace, 2018, 20 (9), 1399-1421.